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33例外伤性颅骨缺损Ⅰ期颅骨成形术的临床总结
颅脑外伤已成为发达国家伤病人致死、致残的首位原因,随着经济和交通的发展，我国颅脑损伤发生率和致死致残的病人逐年增加。处理颅骨骨折和后期修补成形也成为神经外科手术治疗过程中最常见的手术。由于传统的Ⅰ期开颅去骨瓣/片，Ⅱ期人工颅骨修补成形术并发症多，痛苦大，又不经济，因此，我院为改进这一传统手术，自2007年4月～2008年5月对我院33例外伤性颅骨缺损病人根据病情进行Ⅰ期手术处理颅骨缺损，同时，行颅骨修补成形治疗，取得了良好效果，下述为整理后的临床研究资料。
1 临床资料和手术方法
1.1 一般资料 男性18例，女性15例；年龄2～73岁，平均年龄为34.1岁；颅骨缺损部位：额部9 例、颞顶部13例、枕部2例、额颞顶部3例、顶枕部2例、双侧颞顶或合并枕部4例；交通伤25例、坠落伤6例、打击伤2例。颅骨成形材料：自体颅骨和人工钛网（近年已少用有机材料）。
1.2 手术方法 常规开颅行颅内血肿清除，有脑挫伤或脑内碎骨片嵌入者彻底清除坏死的脑组织和碎骨片，确保无活动出血和术后脑水肿/肿胀不严重、硬脑膜或脑棉（生物胶）可轻覆脑组织表面，防止脑组织与钛网或皮下组织粘连、摩擦，减少癫痫发生，用自身完整的颅骨或消毒后的人工钛网（塑形合适）修补术野的骨窗，确保稳定性、安全性后，外置引流管并缝皮，术后注意观察有无皮下积液、血肿、CSF漏、感染等发生。
2 结果
本组33 例病人均术前有颅骨骨折，有的粉碎，有的合并硬膜下或外血肿，甚至有的合并脑内血肿和脑挫伤，都严格控制手术适应症，颅内压不高，止血彻底，预见术后无严重脑内压过高因素。 经过术后一周、三个月、一年复查头颅CT 和随访、观察，头皮伤口拆线时间为7～9天，全部甲级愈合，无一例发生皮下积液、CSF漏和迟发颅内血肿，一年内无一例发生癫痫。没有病例发生颅内压低而致迟发性血肿、脑内软化过多或嵌顿，无神经毁损加重、脑积水、颅内感染、骨髓炎发生等患者，所有病人愈后良好。
3 讨论
颅骨缺损后修补成形术是神经外科最常见的手术之一，修补时间通常为伤后或术后3～6 个月，也就是说Ⅰ期开颅手术去骨瓣/片、Ⅱ期开颅颅骨修补成形，虽然此时的伤口、脑组织得到了充分的恢复，再次手术操作相对安全，但是这种传统的方法亦有许多缺点：①颅骨缺损区破坏了颅腔内正常的生理平衡，引起脑组织局部膨出、嵌顿、软化、囊变并形成脑穿通畸形，严重影响神经功能的恢复和加重神经毁损，造成新的症状，如头痛、头晕、偏瘫失语等，②颅骨缺损区受大气压作用，使局部大脑皮层血液循环差，对CSF 循环产生不良影响，如脑积水，并可能造成癫痫发作；③颅骨缺损使脑组织失去支持而随体位改变、负重或咳嗽、打喷嚏等因素而内陷和膨出，导致手术切口裂开，引起减压区水分潴留 ，形成间质性脑水肿，使脑缺氧、梗死、萎缩，从而造成继发性损害，④颅骨缺损给病人造成缺损部位的不适：怕振动、声响、意外损伤和影响美观等心理负担；同时二次（Ⅱ期）手术修补又增加了病人的经济负担和肉体上的痛苦，并加大感染机会。
而我们近年改进这种传统的手术方法为：Ⅰ期处理颅骨缺损和脑外伤，并同时进行颅骨修补成形术，通过临床观察分析，这种方法有极大的优点：①一次手术完成两步治疗，可缩短病程，简便易行，②术后颅腔接近正常，利于颅脑损伤的恢复，并减少继发性病损。③避免了Ⅱ期手术等待期间和手术中的并发症，尤其是癫痫和神经再损伤等。④很大程度上减少了病人的肉体、心理上的痛苦，以及工作上的不便，又减轻了病人的经济负担。当然，我们的这种改良手术也有一些要求：①材料的相容性好，排斥反应小，易塑形，②病人的安全性：颅内压不高、脑血管搏动良好，手术中止血彻底、脑内无异物或碎骨片、伤后伤处污染轻、手术时机早、病人体质为非过敏体质等。临床证明：这种改良手术既简便易行又经济实惠。
参考文献
王忠诚.神经外科学.第一版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:365
杨树源.实用神经外科手术技巧.第一版.天津:天津科学技术出版社,2002:424-425
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