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替牙期骨性Ⅲ类错牙合咬合重建治疗的研究
本课题的研究的目的是对替牙早期和替牙晚期两组骨性安氏Ⅲ类错牙合患儿联合应用上颌前方牵引和快速扩弓进行矫治，重新建立正常咬合关系，恢复良好的咀嚼功能。通过比较两组治疗前、后的头颅定位侧位片，分析上下颌骨、牙弓和软组织的变化情况，评价治疗的效果，比较两组之间是否存在着差异。
1材料和方法
1.1研究对象
病例选择的标准：
①所有病例均来自山东大学口腔医学院（口腔医院）和山东省青州市人民医院就诊患儿，以前均未进行过任何正畸治疗。每例患儿均有完整的病例记录，包括病史、临床检查、治疗前左手腕骨片、治疗前后的头颅侧位定位片、全口曲面断层片、记录模型等。
②ANB<0°，前牙反牙合，且下颌在最大后退位时，前牙不能达到对刃关系乳、恒尖牙均成Ⅲ类关系，恒磨牙为近中关系。
③左手腕骨片提示患儿处于生长发育高峰前期至生长发育高峰期。
22个病例中 男9例，女13例，平均8.6岁。根据年龄分为两组：A组替牙早期（6～8岁）男4女7例共11例，平均年龄7.2岁。B组替牙晚期（9～12岁）男5例 女6例共11例，平均年龄10.5岁。
1.2上颌前方牵引矫治器的设计与临床应用
(1)材料:美国3M公司生产的螺旋扩大器和弹力牵引圈，杭州奥索公司生产的前方牵引器。
(2)矫治器的设计与制作:在上颌第一恒磨牙或第二乳磨牙上放置箭头卡或单臂卡，上颌双尖牙之间放置邻间钩加强固位，用1.0mm不锈钢丝弯制牵引钩放置于上颌侧切牙远中，螺旋扩大器置于腭中缝正中，前后向位置与第二双尖牙或第二乳磨牙基本平齐，用自凝塑料将上述部件与螺旋扩大器连接起来，牙合面加平面式牙合垫，向后包绕上颌结节，颊侧包绕至后牙颊面1/3处。
(3)临床应用:将矫治器在口内试戴、调磨合适后，清洁后牙颊、舌面，酸蚀、冲洗、吹干，用釉质粘合剂将其粘固在牙齿上。首先进行上颌快速扩弓，对有宽度不调、后牙反牙合者，每天扩弓2次，每次180°，直至反牙合解除、上后牙舌尖与下后牙颊尖接触为止；对无宽度不调者，亦给与快速扩弓，目的在于松解上颌骨缝，每天扩弓1次，每次180°，一般使用7～10天。扩弓前后拍摄上颌咬合片，观察腭中缝扩大情况，然后行上颌前方牵引，由位于上颌侧切牙远中的牵引钩牵出，用3M公司生产的橡皮圈（3/8″3.5oz）进行牵引,每侧白天用3根橡皮圈，晚上用2根，方向向前、下与牙合平面约成30～35°，牵引力每侧400-500g，每天戴用时间不少于 14小时。复诊时检查调整前方牵引器，并视反覆牙合解除程度调整牙合垫。当前牙覆盖达到 2-3mm 时，停止牵引，戴用保持器或进行二期固定矫治。
1.3研究方法:治疗组患儿在前牵引治疗前、治疗后分别拍摄头颅定位侧位片，所有X线片均由同一操作人员、同一部专业头颅定位 X光机 (西门子公司产OP- I OE型)拍摄，参数为90kV，12mA，球管至胶片的距离为150cm，头部正中矢状平面至胶片的距离为 15cm，图像放大率为 11.1%，未予校正。所有头颅定位侧位片由同一位医师以细尖5H铅笔在硫酸纸上描图、定点、测量，两周后重复测量一次，两次测量值无显著性差异。并对治疗前后15项相关的软硬组织项目进行了测量及统计学分析。在此基础上对两组不同年龄儿童治疗前后所测量项目的差值进行比较分析，以此评价矫治效果，从而选择出最佳矫治时机。
1.4统计分析:本文测量结果以Spss10.0统计软件对资料进行方差分析和t检验。
2结果
22例患儿经过6～10个月治疗，平均8.6个月，有效的刺激了上颌骨在横向和矢状方向的生长，使软组织侧貌明显改善由“凹”变直，上下唇位置关系改善。获得较丰满的上唇和面中部形态，且患儿能恢复正常的咀嚼和咬合关系。前牙覆盖覆牙合正常，磨牙呈中性关系。
治疗前后头颅侧位定位片重叠测量后显示，22例患儿的A点明显前移，SNA角平均增大2.86°，ANB增大3.27°,上颌长度（ptm-ANS）平均增加或前移2.12mm，下面高（ANS-Me）平均增加2.86mm，这些都具有显著统计学意义(P<0.01)。SNB平均减少1.45°，下切牙的舌倾，虽测量值及临床上都有改变，但无明显统计学差异(P>0.05)。上切牙唇倾，上颌磨牙平均伸长1.25mm，均有统计学意义(P>0.05)。
两个年龄组的比较：上颌的移动、上切牙的移动、下颌的移动、上下颌磨牙的移动，两者均未见明显差异(P>0.05)。下切牙的舌倾有明显差异(P<0.01)，替牙晚期组更明显。在替牙晚期组(1.73mm)较替牙早期组（0.82mm）有明显的上颌磨牙伸长（P<0.05),下面高替牙晚期组（4.12mm）较替牙早期（2.40mm）组有显著增高(P<0.01)。可见替牙晚期组牙齿的变化明显多于替牙早期组。本研究中认为对于高面角的患儿适宜8岁前矫治，年龄较大者矫治不利于其高角面型。
3讨论
骨性Ⅲ类错牙合在临床上比较常见，是口腔正畸医生面对的最具挑战性的问题之一。据国内外不同学者调查，人群中III类错牙合的发生率可达5-14%[1]。过去认为安氏III类错牙合的最主要原因为下颌前突，是一种无法选择的、矫治困难的骨性不调[2,3]，于是对骨性III类错牙合患者只能观察，对他们的唯一治疗方法就是等到牙颌面生长发育停止后进行正畸与正颌外科联合治疗，这种治疗迫使患者要忍受多年由于面形缺陷所造成的生理和心理上的痛苦。而近年来的研究表明，下颌前突并不是III类错牙合的主要原因，65～67％的骨性Ⅲ类错牙合患者上颌后缩，下颌正常或轻微前突。临床上，这类病人表现为凹陷型侧貌，鼻上颌区后缩，面下1/3前突，下唇通常比上唇更前突，上牙弓通常比下牙弓狭窄，覆盖与覆牙合可减小至反覆盖、反覆牙合。很多安氏Ⅲ类错牙合患者下颌骨看起来过大是因为上颌骨发育不足，由于上颌骨垂直向、水平向均生长不足，使下颌骨趋于向前旋转，从而使其看上去更加前突。
对骨性III类错牙合所选择的治疗计划不仅应该考虑III类错牙合的类型，还应该考虑治疗的时机。对于生长期患者，通过改变下颌生长方向用于治疗下颌骨过度生长，上颌前方牵引则通过加速上颌骨生长而用于治疗上颌骨后缩;对于成人患者的治疗，正畸掩饰治疗能解决中度骨性不调，而严重骨性不调则应该考虑正颌外科治疗。
与前牵引治疗相关的一个重要因素是最佳治疗时机的选择。目前大多数学者认为矫治的最佳年龄为替牙早期，10岁前矫治效果最佳[4,5]，可以充分利用颌骨的生长发育。
对于上颌前方牵引矫治安氏III类错牙合的时间选择， Hickbam[6]指出最佳矫治时机应开始于8岁以前； Saadia[7]建议一旦诊断明确、患者配合，则治疗越早越好，较小年龄在较短时间内能取得更快、更显著的效果。Cozzani[8]报道当患者4岁时接受治疗，上颌生长方向与前牵引力方向一致，这可以加强治疗效果的稳定性。
因此，国内外有关上颌前方牵引联合快速扩弓治疗安氏Ⅲ类错牙合的病例多集中在乳牙期及替牙早期较小年龄组患者，而对于替牙晚期及恒牙早期较大年龄组骨性Ⅲ类错牙合患者，前方牵引能否改善上颌后缩状况，能否真正刺激上颌骨生长，矫治后其软硬组织变化是否稳定、有无复发，目前该方面的研究报道较少。然而在临床上，很多上颌骨后缩的骨性III类错牙合患者都是在他们青春生长进发期之后来就诊的，于是上颌快速扩弓和前方牵引就成为非手术治疗方法中的最佳选择。
在大部分关于上颌前方牵引治疗效果的研究中，与治疗组做比较的对照组多为正常牙合和正常上下颌骨关系[9]。安氏Ⅲ类错牙合儿童的牙槽骨和上下颌骨的骨骼生长趋势可能与正常牙合儿童不同。
本研究证实应用面具式前方牵引联合快速扩弓治疗上颌发育不足，SNA,ANB,NA-PA等反映上颌位置指标的变化具有显著性差异，说明在基本排除上颌骨生长发育因素情况下，治疗结果是有明显效果的。所有患儿治疗后均达到了中性的磨牙关系及尖牙Ⅰ类牙合关系。治疗结果主要归功于上颌骨的前移和伴下面高增加的下颌突度的减少。
本组SNA平均增大2.86°,同时上颌长度增加了2.12mm，这说明联合牵引能刺激上颌发育，下面高（ANS-Me）平均增加2.86mm这说明下颌向后下旋转，造成颏点的向后下移动，原因可能与上颌骨向前向下旋转及颏部承担压力和快速扩弓引起上颌磨牙伸长、倾斜有关。
本组采取的矫治顺序也是先进行扩弓再行牵引，尽可能的防止腭平面的逆时针旋转，防止开牙合的发生，同时也是尽可能的减少牙齿的移动，而产生更多的骨改变。另外，快速腭开展常常会改善气道通气，还有助于改善口呼吸，有利于一些儿童不良习惯的改正。
为了避免腭平面逆时针方向旋转，牵引力的方向也应注意，应斜向前下方30～40°，使力作用线尽量通过鼻上颌复合体中心，使鼻上颌复合体的中心发生向前下方的整体移动，防止开牙合的发生。由于临床应用时受下唇位置和矫治器固位的影响，前牵引力方向很难达到如此向下的角度，牵引力向前的分力会使颌骨产生绕其抗力中心转动的副作用，从而造成矫治后的腭平面逆时针旋转。为尽量避免这种副作用，口内牵引点尽量靠前，本研究中牵引点在尖牙的近中。同时在固位良好的情况下，牵引力方向应从牙合平面向下25°或更多[10]。本研究中牵引力为400～450g/侧，方向为从牙合平面向下30～35°，矫治结果较为满意，临床上未见开牙合的发生。
对于上颌发育不足的儿童，上颌前牙唇倾度正常或舌倾，短面型或平均面型患儿，上颌通常伴有横向发育不良表现为后牙对牙合或反牙合，上颌快速扩弓能迅速解除横向不调，缩短矫治时间，但快速扩弓能使磨牙伸长，并有颊倾可能，因此对高角病例或长面型，患儿慎用。本研究中发现8岁之前使用扩弓联合前牵引可获得较为理想的前移上颌骨的效果，对年龄较大些的儿童，同样的治疗方法将产生较多的牙齿移动，而与年龄较小的患儿比较骨骼变化相对较小。故对于高角或长面型患儿应尽早矫治，在取得良好矫治结果的基础上，尽量少的或避免对患儿的面型产生不利影响。
对上颌发育不足，而下颌正常或面下三分之一为较长的特殊病例，因面弓下端对下颌的压迫，对治疗是不利的，这种病例可将下颌的颏部支托，转移到其它部位，如双侧眶下的颧骨区，这将有待于今后进一步研究。
总之，对前方牵引和快速扩弓的近远期疗效目前仍存在不同的观点，如何更好地改进矫治装置设计，有效控制影响牵引效果的各种因素，使疗效更加稳定，仍是正畸医师面临的重要课题。关于此种治疗方法的长期稳定性和复发情况，尚有待于进一步研究。
4结论
本研究显示：应用上颌平面牙合垫式矫正器加前方牵引装置后，SNA角增大，A点前移，ANB角增大，SNB角减少。表明应用前方牵引矫正器可以通过对上颌骨、前部颌骨的前方矫形力牵引刺激上颌骨发育，以颏部及额部作为支抗，交互作用抑制下颌骨的生长，且牙齿在矫治过程中发生相应改变，患者软组织侧貌得到改善。早期应用前方牵引矫治器可诱导上颌骨发育，抑制下颌骨过度生长，使上下颌骨发育趋于协调生长，咬合关系重新建立，由原来的Ⅲ类关系变为Ⅰ类关系，改善或阻断Ⅲ类错牙合畸形向更严重的方向发展。
参考文献
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[10]Franchi L, Baccetti T, McNamara JA Jr. Shape-coordinate analysis of skeletal changes induced by rapid maxillary expansion and facial mask therapy[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop ,1998,114(4):418－426
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