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人工全髋关节置换治疗成人先天性髋关节发育不良
【关键词】 关节发育不良
1 临床资料
1.1 病例 本组21例患者22髋，其中男1例，女20例，均为先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎的成人患者，所有患者术前均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍。年龄最大69岁，最小33岁,平均54.3岁。术后最长时间60个月，最短14个月，本组病例按Perner分型［1］I度11髋，Ⅱ度5髋，Ⅲ度4髋，Ⅳ度2髋。单侧20例，双侧1例（该患者双髋先天性髋臼发育不良，其中左髋Perner分型IV度,但无疼痛及关节功能障碍等关节炎症状,未行手术）。术前Harris评分［2］24～58分，平均42分。4例下肢短缩超过3.0cm，1例在11岁时行髋臼造盖术失败。经术后观察，均取得了比较满意的效果。术后共同特点是：下肢畸型消失，走路时不痛。髋关节稳定，灵活性增强。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 根据X线片选择不同型号的假体备用。患者术前的X线片应包括患髋股骨上方的正侧位片。必要时进行髋关节CT检查，明确真臼的位置，大小，深度，前倾角，真臼环的完整性和真臼环骨质不同厚薄的位置，近端股骨的发育情况和髓腔的宽度。以指导术中对髋臼，股骨近端成形的程度和假体选择。患者术前1天给予抗生素，肥胖病人给予低分子肝素40mg皮下注射，对所有患者均检查有无手足癣，并对手足癣给予相应治疗，预防隐性感染。
1.2.2 术中经过 采用全麻或连续硬膜外麻醉方法，患者健侧卧位，手术采用髋关节外侧切口，即以股骨大转子为中点上下延长5～8cm，切开阔筋膜张肌后采用Chamely拉钩分开阔筋膜张肌，将臀中，臀小肌前1/3肌腱于股骨大转子止点处切断分开，显露并去除前侧关节囊，均采北京PLUS公司的Zweymuller双锥面螺旋臼假体［3］，行人工全髋关节置换。对于Ⅰ～Ⅱ度患者通过髋臼中央加深，为臼假体窗造足够的置入环境。Ⅲ～Ⅳ度患者术中彻底切除挛缩的关节囊，松解肌腱筋膜，切断髂腰肌在小粗隆的附着，在臼顶部选择骨床良好部位行髋臼成型，选用小号Zweymuller双锥面螺旋臼置入，应用加长头使短缩得到纠正。置入后的髋臼假体要求外翻40～45°前倾10～12°，同时使用增加10°的防脱位内衬。术中无骨折发生，也没有采用大块植骨，术中检查均获得良好髋关节伸屈活动度及稳定性。其中4例患者短缩超过3.0cm虽依赖术中彻底松解采用加长股骨头假体，但不过分追求双下肢完全等长，允许相差在1.0cm之内。这样可以避免因过度牵引和松解损伤血管神经。
1.2.3 术后处理 患肢穿矫正鞋保持外展中立位，全部患者除髋关节短缩3.0cm的1例患者术后施皮牵引制动，其余术后未施皮牵引制动，负压引流管48小时后拔除做细菌培养和药敏试验，术后抗生素足量有效使用至体温恢复正常后2天，骨水泥假体3天后可扶拐持重行走，非骨水泥型假体1周后扶拐不持重行走练功，6周拍片后逐渐持重行走练功，3个月完全弃拐负重活动。
2 结 果
术后21例患者全部获得随访。1例患者因病故去。所有患者切口均I期愈合，无关节脱位，股骨干骨折等并发症。术后随访时间14～60个月，X线无假体周围透亮带，临床无假体松动现象。下肢短缩在2.0cm以内的髋关节经适当松解和采用加长股骨头假体，短缩基本矫正。4例患者短缩超过3.0cm虽依赖术中彻底松解采用加长股骨头假体，1例6岁时曾行粗隆下旋转接骨术，38年后做关节置换时头颈均有吸收，肢体短缩，髋关节粘连严重。另一例双侧均先天性髋关节发育不良，左侧髋关节脱位较高，右侧C·E角负15°，骨性关节炎较重，采用PLUS的Zweymuller双锥面螺旋臼假体，行右侧全髋关节置换，术后双下肢不等长，未置换关节垫高鞋底矫正，关节疼痛消失，恢复正常工作生活（可骑车上下班），术后满意度好。其余2例IV度患者在术后3个月内行走跛行，经过6～12个月臀中肌训练，跛行基本消失，所有患者髋关节疼痛完全消除，功能明显改善，关节活动度增加，可以从事正常生活和工作。
术后随访Harris评分63～96,平均89分，均取得了比较满意的效果。
3 讨 论
3.1 先天性髋臼发育不良多发生于女性患者，因早期失治或治疗失败，晚期激发髋关节骨性关节炎而出现疼痛和关节功能障碍，X线表现为髋臼覆盖不足或完全脱位。
3.2 对成人先天性髋脱位，尤其是完全性脱位的治疗，首先必须恢复患髋的正常位置，以使下肢力的传导走行方向正常，其次使患侧下肢长度延长或达到接近正常，才能消除腰髋的受力不均，减轻腰髋疼痛，改善畸形和跛行。本手术方法建立了正常的下肢负重力线，恢复了腰骶部力的平衡，改善了步态，消除了腰椎髋关节进一步创伤的机会。改善畸形和跛行。先天性髋臼发育不良的特点：真臼上缘斜坡状，骨缺损，骨质硬化真臼线，前壁较薄，后壁较厚；股骨头变形，伴有不同程度的前倾，大粗隆较小且位置偏后，股骨髓腔狭窄，可能存在股骨近1/3的向前弯曲，髋关节周围肌肉韧带挛缩，患肢短缩。
3.3 对于Ⅰ～Ⅱ度发育不良患者，手术方法与常规髋关节置换处理方法相同，无特殊要求。而对于Ⅲ～Ⅳ度髋关节脱位的患者，我们的体会是首先应明确真臼的位置，恢复患髋的正常位置，以使下肢力的传导走行方向正常，其次使患侧下肢长度延长或达到接近正常，才能消除腰髋的受力不均，减轻腰髋疼痛，另外术中应备用捆绑带以备骨干骨折时固定使用。
由于长期脱位软组织挛缩严重，要使股骨头牵引至接近原臼水平，必须做软组织的充分松解，股骨近端的松解要求切除挛缩的关节囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附着。通过加长头假体来延长肢体，但不要追求短缩的彻底纠正，以避免因过度牵拉造成神经和血管的损伤。
手术适应症：先天性髋关节发育不良患者只有在髋关节骨性关节炎引起严重的关节疼痛或功能障碍时，才考虑人工全髋关节置换手术，目的是关节炎的治疗，而不是单纯的矫正解剖。
3.4 之所以采用Zweymuller双锥面螺旋臼假体，是因为钛合金假体组织相融性好,髋臼为双锥面螺旋臼,自攻螺纹设计,拧入骨床后固定牢固。双锥面为梯形,有利于较深的置入髋臼顶部,不易发生假体旋转,假体初期稳定性好,后期骨长入后,达到生物固定，避免骨水泥对假体周围的骨破坏。髋臼假体顶部为开关天窗设计,便于髋臼骨床植骨。我们的经验和体会，术中髋臼成形时应彻底暴露大而浅的假臼和发育小的真臼，以髋臼横韧带做为成形臼床的下缘，因为髋臼后壁较厚，因此髋臼锉成形时力量要贴近后壁片避免将髋臼磨穿以适应小的真臼，股骨髓腔狭窄也应匹配小号股骨柄，在股骨髓腔成形并避免前倾角过大，使柄的内侧颈始终指向股骨距与股骨干纵轴垂直，另外术中应备用捆绑带以备骨干骨折时固定使用。
成人先天性髋脱位患者，由于长期脱位软组织挛缩严重，要使股骨头牵引至接近原臼水平，必须做软组织的充分松解，股骨近端的松解要求切除挛缩的关节囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附着。术中操作很容易损伤支持带动脉，特别是在分离小粗隆上的髂腰肌时出血较多且不易止血，我们有1例患者即采用小号人工关节的患者就是因为出血较多而妨碍了内收肌的彻底松解，术中操作要仔细，而且应紧贴骨质进行分离。
3.5 我们对1例女性患者因髋臼缺损采用了Harry?s髋臼成形术［4］。即将股骨头修整后两枚螺旋钉固定到缺损的髋臼处然后行髋臼成形。国外文献报道早期临床疗效满意，但9年随访21%的假体松动，随访12年，46%的患者假体失败。此例患者术后5年髋臼植骨处愈合良好，目前假体X线片无松动征象。患者功能基本正常，无疼痛症状。
我们对21例患者进行的人工全髋置换手术，近期临床效果满意。但病例数较少，中远期疗效尚需进一步随访观察。
【参考文献】
［1］ 吕厚山.人工关节外科学［M］.北京：科学出版社，1998.150.
［2］ 吕厚山.人工关节外科学［M］.北京：科学出版社，1998.125.
［3］ Hartofilakidis G, Stamos K,Karachalios T.Congenital hip disease in adults,classification of acetabular deficiencies and operative treatment with acetabuloplasty combined with toal hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Sug(Am),1996,78:638-692.
［4］ Shinar AA,Harris WH.Bulk structural autogenous grafts and allografts for reconstruction of ghe acetabulum in total hip arthroplasty.Sixteen-year-average follow-up［J］.J Bone Joint Surg(Am),1997,79:159-168.
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