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医源性输尿管损伤手术时机的选择
【关键词】 输尿管损伤
输尿管损伤多以医源性损伤为主，直接损伤较少见，其中又以妇产科手术发生率最高。医源性输尿管损伤若能早期发现，及时治疗，愈后效果良好，否则易导致尿漏、感染及肾功损害。为了选择合适的手术治疗时机，对我院自1998～2005年收治20例医源性输尿管损伤患者进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例中：男4例，占20%，女16例，占80%；年龄28～73岁，平均45岁。具体病例见表1、表2。
表1 20例医源性输尿管损伤原因 妇产科手术例数普外科手术例数腔内器械操作例数子宫切除术9乙状结肠切除术2输尿管镜碎石3卵巢切除术1腹膜后肿瘤切除术2经膀胱镜取D-J管1剖宫产术1——经尿道输尿管
球囊扩张术1
表2 20例医源性输尿管损伤情况（例） 输尿管部位损伤程度发现时间下段损伤12完全切断9术中发现13中段损伤6完全缝扎（双侧1例）6术后1周4上段损伤1穿孔3术后3周1全段损伤1粘膜损伤2术后4周2
1.2 诊断 术中发现的13例，其中5例术中发现管状物断端有液体渗出；2例术中发现一侧输尿管被结扎；1例为腹膜后肿瘤切除后发现长14 cm管状物一并切除；1例输尿管切开取石术后4个月，经膀胱镜取双“J”管时有阻力，用力拔出时，见管上有结石形成，部分输尿管粘膜撕脱，随后出现大量血尿；1例治疗输尿管炎性狭窄，行经尿道输尿管球囊扩张术，输尿管破裂；1例输尿管镜碎石，结束后退输尿管镜后发现输尿管粘膜完全剥脱；2例置输尿管镜引起输尿管穿孔。术后诊断的7例，1例为子宫切除术后持续无尿，第3天行双侧输尿管逆行插管受阻，行探查术，术中见双侧输尿管均被缝扎；2例子宫切除术后3天内出现腰部胀痛，经B超、输尿管逆行插管、肾图检查明确诊断；3例于术后第5、20、30天出现阴道漏尿，经镁蓝试验排除膀胱阴道瘘、经静脉尿路造影(IVU)及输尿管逆行插管明确漏尿部位在输尿管；1例右卵巢癌术后1个月右下腹部囊性包块，穿刺引流术后每日引出1 000 ml尿液，行输尿管逆行插管，发现右侧输尿管距膀胱4.0 cm处受阻而确诊。
1.3 治疗 术中发现的13例，3例行输尿管端端吻合术，1例行输尿管膀胱吻合术，1例行膀胱瓣输尿管下段成形术；2例拆除结扎线；1例行肾切除术；4例留置双“J”管，输尿管自行愈合；1例行输尿管皮肤造口，２个月后行自体肾移植。术后发现的7例，1例于术后第3天行输尿管松解术；4例于明确诊断当日即术后3、5、20天行输尿管膀胱吻合术；1例于术后30天行膀胱瓣输尿管下段成形术；1例行尿囊肿引流3个月后，二期行输尿管膀胱壁瓣成形术。
2 结 果
本组20例患者中，尽管手术时机和方法不同，均获得满意效果。除1例行肾切除，1例延期手术修补外，均在明确诊断后立即手术处理，痊愈出院。随访6～12个月，泌尿系彩超、静脉尿路造影均显示：肾功能良好，无肾盂和输尿管扩张积水。2例损伤后3～4周内手术的患者与延期3个月后修补的患者，手术效果无明显差异。
3 讨 论
3.1 输尿管是细长的管状器官，隐蔽在腹膜后间隙内，受到脊柱、腰大肌和腹腔脏器的保护，加之本身有一定的活动范围，所以外力损伤非常少见。随着妇产科手术的普及、腔内手术的开展，医源性输尿管损伤呈增加趋势。Terson等［1］报道妇产科手术约占医源性输尿管损伤的78%～82%。输尿管与子宫动脉、子宫阴道静脉丛、子宫颈两侧结缔组织关系极其密切，在行子宫切除术时，尤其是匆忙止血时极易造成输尿管损伤。结扎子宫动脉时，增加了输尿管局部缺血坏死的可能。乙状结肠、直肠与输尿管比邻，切除癌肿时易造成输尿管损伤。输尿管内镜操作、体外冲击波碎石术，也是造成输尿管损伤的原因之一。Assimos等报道输尿管腔内操作继发性输尿管损伤达2.3%。损伤的原因主要为术中解剖关系不清，结扎或损害输尿管血运及操作粗暴、不熟练等。
3.2 输尿管损伤后的典型症状是：梗阻侧输尿管致肾盂积水逐渐加重，而出现患侧腰部胀痛，肾绞痛，肾区有叩痛，阴道漏尿，少数有发热，超声和IVU检查示患侧肾积水，膀胱镜检查患侧未见问题，逆行插管完全受阻。
3.3 输尿管损伤的治疗关键和原则：1保护肾功能；2尽快恢复尿路的连续性；3游离输尿管一定要保护血液供应；4吻合口无张力；5为了防止狭窄,应作斜切口扩大吻合口断端对准,只能间断缝合；6内置支架管。手术方式应根据损伤部位以及输尿管缺损长度而定。输尿管损伤的治疗要达到两个目的，即恢复输尿管正常的排尿通路和保护患侧肾功能。
3.4 由于造成输尿管损伤的类型各有不同，明确诊断输尿管损伤又有早晚差异。治疗方法的选择上就有一定的区别。在考虑病人全身状况的同时，又要考虑病人泌尿系统的损伤情况，如损伤的性质、损伤的部位、损伤局部炎症状况等。治疗原则在恢复输尿管完整性的同时尽量减少局部狭窄和尿瘘形成［2］。
手术时机的选择应该注意以下几点：1、术中发现有输尿管损伤应立即修复。多采用端—端吻合，并放置内支架管，手术成功率高。2、若为双侧输尿管损伤致术后患者无尿或出现急性肾功能不全，应及时探查。3、对于手术后出现尿瘘超过72h或较长时间确定的输尿管损伤，笔者认为根据患者具体情况，只要病情允许可早期手术治疗。我们的根据是：①输尿管中放置双“J”管，起支架、引流作用，手术成功率高；②现代的抗生素疗效可靠，支持、营养治疗有利于输尿管尽快的愈合。③早期手术解决了局部的尿瘘及泌尿系统的梗阻，改善了肾脏功能，纠正了内环境的紊乱，更有利于患者的恢复。④早期手术治疗避免了病人在等待修复时期心理上和经济上的负担，很大程度上提高了患者的生活质量。⑤且早期和延迟修复的成功率无明显的差异性［3］。本文中的两例患者为损伤后3～4周，行一期手术处理，术后效果满意。对于非急性输尿管损伤的病例，临床上也有不同的观点，主张延迟手术者认为手术过早，输尿管周围因尿外渗引起的组织充血，水肿等炎症反应明显局部血运较差，手术易失败［4］。应在3个月后待局部炎症水肿消退后行手术修复。但延迟手术有引起肾积水和肾功能丧失的危险［5］。
总之，目前在医源性输尿管损伤手术时机的选择上仍有分歧。我们认为只要患者病情允许，操作细致，手术方法选择得当，早期手术治疗是可行的。
另外，预防是防止医源性输尿管损伤的关键。术者要了解输尿管的解剖，切忌盲目、粗暴操作。对估计有难度的可能涉及输尿管的手术，术前行静脉尿路造影，输尿管逆行插管，不失为一种预防良策。
【参考文献】
［1］ Terson TD,mahonev JE, Futeer NG, et al. Iatrogenic ureleric imjnrics: approaches to etiology and,management［J］. Can J Snrg, 1998, 41(5):379-382.
［2］ 周正东，程双管.输尿管损伤的诊断与治疗［J］.现代泌尿外科杂志，2002, 7( 5):109 1 10.
［3］ 刘尚莹，曹晓明, 冯建强.医源性输尿管损伤的原因及处理［J］. 临床泌尿外科杂志，2001, 16(7):315-316.
［4］ 杨堑，陈炳，江鱼.医源性输尿管下段或狭窄的处理［J］.临床泌尿外科杂志，1998, 13(8) : 339-340.
［5］ Benchekrorn A, Lachdar A, Soumara A, et al. Ureter injuries, apropos of 42 case［J］, Ann Urol, 1997. 31:271-272.
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