中国医疗卫生服务产出核算中的问题探讨

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中国医疗卫生服务产出核算中的问题探讨

　　[论文关键词]医疗卫生服务国民核算体系产出核算问题探讨

　　改革开放以来，特别是l992年我国实行联合国《国民经济核算体系(1993)》(SNA—l993)这一核算制度以来，我国在医疗卫生服务核算领域取得了较大的进展。但在发展过程中，由于各方面的原因，这一领域仍然出现了一些问题，尤其在生产总量核算方面，并在一定程度上影响到医疗卫生领域的成果测定、政策制定及评价工作的顺利实施。鉴于此，笔者以sNA一1993文本为分析基础，力求对我国现行医疗卫生服务产出核算中的问题进行评析，以冀抛砖引玉，求教于同仁。综合来看，我国医疗卫生服务产出核算中所存在的主要问题如下：

　　一、服务业核算体系

　　从总体上看，医疗卫生服务核算从属于服务业核算的范畴，并与货物核算一起构成了产业部门核算的有机构成。但在我国，货物核算不论在方法还是在制度上均较为成熟，而服务业核算则要滞后许多。结合许宪春(2004)等人的观点，可以发现其主要原因如下：

　　(1)经济发展的顺序。从人类的发展历程来看，其经济发展的顺序依次为、和服务业，因而核算体系的建立可区分为两个阶段，即首先是农业核算为主，工业核算为辅；尔后是农业与工业核算为主，服务业核算为辅。由此可见，在相当长的一段时间内服务业核算处于从属的地位，并且会产生一种“前两种核算更重要”的观念，进而导致对其核算地位的轻视，因而与农业和工业核算相比要处于滞后的状态。

　　(2)“物质产品平衡表体系”(MPs)的影响。由于MPS的影响，使我国对服务业核算的忽视达到了极端的地步。因为“在‘物质产品平衡表体系’下，服务业的绝大部分被认为是非生产性的，从而被排除在核算对象以外。

　　由于新中国成立以来长期使用MPS计算总产值和国民收入，对服务业没有系统和定期的，(因而)服务业增加值的估算缺少最小限度的数据资料”(许宪春，2004)，故此存在相当多的问题。例如，汪萌萌(2005)认为我国服务业统计所存在的问题包括统计资料不完整、统计制度不健全、统计范围不全面、统计方法不科学、统计标准不一致和数据搜集困难等；赵同录(2006)认为服务业统计的问题主要是统计范围存在缺口、部门统计缺乏系统性和规范性、统计制度衔接性不强、统计部门协调力度较弱和服务业价格统计有待完善等。尽管为了改善服务业统计而进行了若干改革，但没有从根本上解决这些问题。必须注意的是，这些问题不仅存在于服务业总体核算体系之中，而且同样存在于医疗卫生核算之中，毕竟后者是前者的一个重要组成部分。

　　二、产出核算方法

　　众所周知，大部分医疗卫生服务属于非服务，其产出核算归属于国民核算体系中的生产总量核算。在SNA—l993中，非市场服务产出核算的基本方法是活动的加总，即“雇员报酬、中间消耗、固定资本消耗及生产税净额”之和，并假定其净营业盈余为零，这就是通常所说的“以投入代产出”法。国内外多年的核算实践表明，这种核算方法存在着许多弊端：第一，假定非市场医疗卫生服务部门的净营业盈余为零，违背了一般的经济发展规律；第二，以“投入”代“产出”，有悖于一般再生产的基本原理，并与中国实际不符；第三，将医疗卫生服务生产率的增长率锁定为“零”使其生产率的测算失去了意义。由于生产率是产出与投入之间的比率，而按照“以投入代产出”的核算方法，医疗卫生服务的产出就是投入本身，这样就使其生产率的测算失去了意义，也无法对此进行评价分析。

　　三、其他问题

　　(1)指标设定。在实践中，部分医疗卫生指标在内涵界定上存在一些模糊之处，往往无法获取客观真实的数据资料，并由此导致微观经营分析及宏观经济的失灵。路平、盛国林(2003)指出：我国部分医疗统计指标存在着日期、名称不确切，单位未定义，计算公式不科学等方面的问题。如“”的概念和“手术”的定义就没有得到完全准确的解释，等等。在计算公式中，如转科病人的术后平均住院日很长或术前天数很长，非手术科室出现手术病人例数等方面的计算不科学。类似地，宏晓华、阳红(2005)也归纳了我国医疗卫生统计所面临的问题，主要包括统计指标概念不明确、计算不统一，指标有不确定性且被随意扩大，医疗缺陷指标基本无法使用，轻视医疗指标、重视经济指标，医技科室统计指标不适应时代的需要，统计指标的原始资料采集质量差，等等。这一切均影响了医疗卫生统计工作的进展和有关研究及政策制定的可行，并关联到产出核算及相关分析。

　　(2)资料来源。主要表现在：第一，我国统计制度对医疗卫生服务统计的相对忽视，使得一些医院没有建立起经常性的统计调查制度，其经常性资料来源基本上处于空白状态。第二，医疗卫生管理部门的服务统计一般仅限于本系统或本部门，从而使得统计范围过窄，而且长期以来形成重实物量统计，轻价值量统计的核算观念，满足不了医疗卫生服务业核算的总体需要。许宪春(2004)在研究中国服务业核算时进一步指出，我国服务业产出核算中的资料来源口径问题主要表现在从业人员的劳动报酬统计方面。按照“收入法”核算服务业增加值时，其分量包括劳动者报酬、固定资本消耗、生产税净额和营业盈余，其中从业人员劳动报酬统计是计算“收入法”增加值的主要资料来源之一。但是，现有从业人员报酬的统计口径不包括乡镇企业、私营单位和个体户等，如此必将低估劳动者报酬，并进一步低估总增加值。同时，现行从业人员劳动报酬核算也很难包括从业人员所获得的全部收入，特别是医疗卫生服务业中存在着许多“灰色收入”，目前也无法进行全面核算，因此又将导致劳动者报酬被低估，也同样影响增加值核算的准确性(岳希明、2o02)。此外，现行服务产出核算仅使用了“收入法”，没有和货物核算那样同时还使用“生产法”，因此无法进行数据比对，且很难进行相关服务的生产分析。尽管上述学者研究的对象是中国服务业核算，但就所存在的问题而言同样存在于医疗卫生服务核算之中，从某种程度上看甚至更为严重。

　　(3)产出的异质性。医疗卫生服务是对不同的病人进行的专项服务，因而其产出是非常异质的。例如，居民所患疾病的类型各不相同，即使几个病人患同一一类型的疾病，由于所处自然、饮食结构、体育锻炼等冈素造成的身体素质的差异和其他条件的影响，医疗机构对这几个病人提供的治疗服务也不完全相同。为解决这一问题，详尽的分类是一种必不可少的手段，如医院的治疗服务通常可分为住院治疗和门诊治疗两大类，每一类又可按各种疾病的类型进行更细的分类，等等。此外，社区服务、志愿者以及家庭护理等其他类型的医疗卫生服务也是产出异质性的一个重要来源，并随着这些活动的日趋增长而渐趋重要。正如前述，产出的异质性增强往往需要更为详细的分类，搜集更加全面的差异信息，而过细的分类和大量的数据搜集工作又会增加核算的工作难度和工作量，不利于基层核算工作的开展实施。当然，由于医疗技术水平的提高和行业的快速发展以及许多诊断服务资本密集型的性质，使医疗卫生服务的质量迅速提高，其变化非常巨大。这种变化对医疗卫生服务的产出核算产生了深远的影响。例如，一些手术由于从“开刀”转向使用“激光疗法”，因而原来需要住院几天的一些手术经改进后，现在仅需在医院呆几个小时，并且这几个小时还是为了保证病人不会受到任何来自手术的不良影响的继续观察时间，可这并不意味着该病人给医疗卫生部门带来的产出比过去那些必须住院几天的病人少。事实正好相反，现在病人比过去更快，并发症也更少。考虑了这些质量变化后，医疗卫生部门的产出应该是大大增加了，但如果用住院时间或治疗时间测算结果却正好相反，这表明目前并无较好的产出测算方式。

　　(4)产出低估。由于我国的发展还处于相对较低的水平，医疗的水平低，个人的承受能力十分有限，医院的医疗服务价格不可能完全按照医疗项目的实际去定价，因而导致价格水平偏低，而偏低的价格必然导致产出低估。此外，岳希明也指出，由于过去长期采用物质产品平衡表体系，使我国服务业的基础非常薄弱，而服务业单位量大且面广，新兴服务业大量出现，因此导致漏统的现象十分严重。例如，在我国医疗卫生服务中有很多零星的和个人提供的医疗卫生服务(如私人看护等)，由于对其没有系统和完整的统计，因此常规统计难以准确核算，造成核算数据偏低。

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