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胃瘫综合征经腹部手术后的治疗效果探析
[论文关键词]胃瘫综合征；腹部手术；治疗效果
[论文摘要]目的：探讨腹部术后胃瘫综合征的可能原因，寻找正确有效的治疗方法。方法：结合2006年6月－2008年6月腹部术后44例胃瘫综合征患者，分析其治疗方法及效果。结果：胃镜对胃瘫综合征不仅有诊断作用，而且通过对胃壁的刺激可促进胃蠕动；肠内营养支持有利于胃动力的恢复。结论：胃瘫综合征是腹部术后的常见并发症，采用保守支持治疗可恢复，应避免再手术。
胃瘫综合征又称胃无张力症、胃滞留、胃潴留、胃麻痹等，是一种以胃排空延迟为特征的胃功能障碍性病症，其确切的病因及发病机制尚不清楚，胃瘫综合征是腹部手术常见的并发症，其特点是在腹部手术后出现的非机械性梗阻所引起的胃排空障碍综合征，属功能性疾病。2006年6月－2008年6月，我院共收治42例腹部术后胃瘫及2例其他腹部术后发生的胃瘫，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
收集2006年6月－2008年6月我院44例胃瘫综合征患者，其中，男19例，女25例，年龄43－72岁，平均61.4岁。原发病：十二指肠球部溃疡4例，胃溃疡6例，胃癌32例。胆石症2例。手术方式：毕I式胃大部切除术32例，毕Ⅱ式胃大部切除术9例，剖腹探查术1例，胆总管切开取石加胆囊切除术2例，均采用全麻加硬膜外麻醉。胃瘫综合征诊断标准：①术后患者已排气，拔除胃管进流质或半流质饮食后发生恶心、呕吐，中上腹饱胀，体检发现胃振水声；②胃引流量每天超过500－800ml，并持续3－5d或更久；③一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；④胃蠕动减弱或消失：⑤无严重水、电解质、酸碱平衡失调；⑥术后未应用影响胃平滑肌收缩的物。
1.2表现
本组44例均发生于术后4－5 d肠道功能恢复后拔除胃管开始流质饮食2－5d，表现为上腹饱胀不适、胃烧灼感、钝痛、暖气、反酸，随后发生呕吐(不进食也呕吐)，放置胃管引流减压，每天可引流出胃内容物800－2000 ml。体检见上腹饱胀，轻压痛，有胃振水音，胃及肠鸣音减弱或消失。水、电解质及酸碱平衡无异常。
1.3辅助检查
44例均做上消化道X线造影，用30％的泛影葡胺口服或胃管注入，发现胃或残胃饱满无力、充满液体。吻合口不畅。18例同时行胃镜检查，见胃黏膜充血、水肿，胃镜能通过吻合口或幽门管。
1.4治疗方法
44例均采用保守治疗。①疏导和心理暗示：发生胃瘫后，患者精神高度紧张，迷走神经处于抑制状态，症状则不易恢复。应耐心向患者及家属解释，消除其紧张心理，取得患者对治疗的积极配合，增强治疗信心，尤其要充分理解胃管的重要性。应持续有效地胃肠减压，温盐水洗胃(2次/d)。②适时给予药物治疗：应用胃肠动力药物胃复安及西沙必利(各10－20mg碾碎后胃管内注入，2－3次/d)，胃复安是多巴胺受体拮抗剂，作用于平滑肌，有利于胃肠功能的恢复：应用大剂量红霉素(500 mg/d)静滴，持续3－5d，必要时重复应用(本组28例应用，其中2例重复应用2次)，文献报道，红霉素与胃动素有相似的作用，可作为胃动素受体激动剂，促进残胃收缩，另外，红霉素可直接作用于支配残胃的节前胆碱能神经，加强残胃收缩，促进胃排空，但是红霉素是抗生素，不宜长期使用。③肠内营养支持：随着近年来人们对营养知识的不断认识，肠内营养越来越受到重视，并且成为外科临床营养支持的首选途径。胃动力是胃壁肌肉舒缩和鲤门括约肌协调启闭完成的，其功能与进食及神经体液调节有关；小肠功能紊乱可使食糜传递阻力增加，造成胃壁肌肉舒缩障碍。是造成胃滞留的主要原因。早期肠内营养支持既符合人体的生理状态。又可恢复小肠功能，减少细菌移位，同时减轻患者的负担，在治疗胃瘫中起重要作用。胃肠外营养可结合肠内营养支持(12例1周未愈，在胃镜下置空肠营养管)、维持水电解质平衡及针灸应用。
2 结果
44例保守治疗均治愈，最短4d，最长52d。胃癌32例中2周内恢复27例，2周<胃癌≤4周3例，>4周2例，平均恢复时间18d；胃良性病变12例中均于2周内恢复(平均9 d)。胃瘫的恢复多为突然发生，通常1－2d内胃液引流量会明显减少，x线造影见胃蠕动波恢复，即可拔出胃管，恢复经口饮食。
3 讨论
3.1胃瘫综合征概述
胃瘫综合征，有学者认为外科手术通过多种途径激活抑制性交感神经反射，使胃肠交感神经活动增加，激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃动力，还可以通过释放儿茶酚胺直接抑制平滑肌收缩，并认为这是产生胃瘫的主要原因。其次，胃瘫综合征的发生与胃部手术方式有关，毕Ⅱ式吻合患者较毕I式吻合发生率高。因为毕I式吻合更接近胃的正常生理通道，有利于胃肠的协调运动；胆汁反流影响残胃功能恢复，并且加重吻合口黏膜水肿，这也是毕Ⅱ式胃肠吻合发生胃瘫综合征的原因之一。病因：①精神一神经因素。对病情和手术预后顾虑重重使精神处于极度紧张应激状态，引起自主神经功能紊乱，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃肠排空延迟。②手术因素。胃的完整性受到破坏，吻合口水肿，迷走神经离断，术后残胃和远端空肠的正常运动功能受到影响，同时，胆汁反流可引起胆汁反流性胃炎，使残胃及吻合口炎症、水肿，致使残胃排空失调。③胃肠重建方式。毕I式手术的胃肠重建结果更加接近胃的正常生理解剖结构，容易使胃肠协调运动，术后胃瘫的发生率低。④麻醉因素。手术过程中胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹；术后运用镇痛、麻醉物有直接的抑制作用。⑤饮食因素。术后过早进食，或进高脂肪、高蛋白饮食，使胃不适应，从而加重胃壁水肿和胃肠激素紊乱。另外，高龄、手术时间长、贫血、营养不良、低蛋白血症、过敏反应、腹腔严重感染，特别是合并糖尿病史患者等均可导致胃瘫。
3.2诊断
根据典型的表现，钡剂或泛影葡胺造影及胃镜检查。诊断并不困难。钡剂或泛影葡胺造影显示胃蠕动差或无胃蠕动，造影剂长时间滞留胃内，有明显的排空延迟现象。目前国内外尚无统一的诊断标准。大量文献报道的诊断标准是：①经一项或多项检查提示无胃流出道性梗阻；②胃引流超过600－800 ml/d，持续10d；③无明显水电解质紊乱及酸碱失衡；④无引起胃瘫的基础病，如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能低下等；⑤未使用影响平滑肌收缩的药物。本组病例均符合上述要求。文献报道，用99Tc标记进行胃排空测定是诊断胃瘫的最佳方案。
3.3治疗
①一般治疗：积极疏导，消除患者对原发病、手术及呕吐等产生的恐惧、压抑和受折磨情绪，同时，严格禁食、胃肠减压，可用3％高渗温热盐水洗胃(2－3次/d)，静脉滴注小剂量糖皮质激素减轻胃壁水肿，应用制酸剂减少胃酸对胃黏膜的作用。②营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡：肠道营养对于维护肠黏膜屏障和免疫功能以及胆胰正常分泌有很大意义，短期内可进行深静脉全胃肠外营养。一旦病情迁延持续时间长，即在透视或胃镜引导下将空肠营养管置入空肠或输入肠袢内，持续或间断注入营养液，进行肠内肠外联合营养支持(TPN+EN)，同时，维持水、电解质及酸碱平衡，特别是注意低血钾的纠正，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素。③药物治疗：主要采用促进胃肠动力的药物，包括多巴胺受体拮抗剂，如胃复安和吗丁啉，两者均属多巴胺D2受体拮抗剂；呱啶苯酰胺衍生物的代表药物为西沙必利。是一种5－HT4受体激动剂，能增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱的生理性释放，加快胃肠活动；大环内酯类抗生素主要为红霉素及其衍生物，红霉素的促动力作用有明显的个体差异，可能与红霉索的促动力作用的易感性相关。④其他：鼓励患者积极运动，配合针灸和按摩(在切口充分愈合的情况下)。胃镜不仅可诊断胃瘫，且对胃瘫有一定的治疗作用，可能是胃镜注气扩张胃腔和空肠输出袢，机械刺激胃肠平滑肌并使近端压力局部增大激发了有效蠕动的形成。但此举必须在术后2周后应用，同时要注意注气量，避免引起吻合口破裂。实践证明，在明确诊断胃瘫综合征的情况下，应坚持积极的非手术治疗，多数患者在2周内能痊愈，仅极少数顽固性胃瘫需行手术治疗。
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