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保守治疗异位妊娠临床观察
【论文关键词】异位妊娠；甲氨蝶呤；活血化瘀
【论文摘要】 目的 探讨保守治疗异位妊娠的疗效。方法 选取符合保守治疗条件的异位妊娠患者38例，给予甲氨喋呤配伍保守治疗。结果 38例成功35例，成功率92．1%;失败3例，失败率7．9%。结论 甲氨喋呤配伍中药保守治疗异位妊娠有较好的效果。?
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随着改革开放的不断深化，不洁性生活及人工流产术的增加，生殖道感染性炎性反应发病概率增高，其逆行感染致慢性输卵管炎呈逐年增高趋势。现代认为，慢性输卵管炎是异位妊娠主要病因。异位妊娠其治疗有手术和保守两种不同方法，而越来越多的患者迫切要求保留生育功能。因此保守治疗方法及效果成为医生和患者共同关注的热点。但保守治疗的指征、方法及效果仍不明确，遂宁市射洪县计生站从2000—2006年采用氨甲喋呤配伍中药保守治疗稳定型异位妊娠38例，取得满意效果，现报告如下。?
1 资料与方法?
1．1 一般资料 本组38例，已婚36例，未婚2例，孕次1~5次不等，年龄20~34岁，平均27岁，均有明确停经史(最短停经32 d，最长45 d)，32例有少许阴道流血伴下腹隐痛，6例为B超发现，38例血β-HCG均阳性。?
1．2 保守治疗指征 ①全身情况好，生命体征平稳，无活动性内出血征象；②B超证实宫腔内未见妊娠囊，测定一侧附件包块直径≤3．5 cm，无明显胎心、胎芽，血β-HCG≤2 000 mIU/ml；③肝、肾功能正常，无血液系统疾病；④要求保守治疗者。?
1．3 治疗方法 患者均住院观察，采用甲氨蝶呤50 mg肌肉注射，隔日1次，3次1个疗程。同时加用活血化瘀中药：丹参30 g、赤芍15 g、桃仁12 g、天花粉15 g、蜈蚣2条(碾粉冲服)、牛膝30 g、鸡血藤20~30 g、蒲公英20 g、益母草15 g。伴腹痛者加乳香15 g、没药12 g、枳壳12 g；有包块者加三棱15 g、莪术15 g，1剂/d，1周为1个疗程。?
1．4 观察方法 治疗过程中严密观察病情变化，监测生命体征，每2 d监测外周血RBC、HGB、β-HCG，每3 d监测B超，观察孕囊大小、张力及是否有内出血现象。记录药物不良反应，同时复查肝、肾功能。停药7 d血β-HCG下降<15%。应重复应用甲氨蝶呤及中药。用药前再次复查血常规、肝肾功能。若治疗效果明显，病情稳定，可每周1次复查血β-HCG，直到血β-HCG<100 mIU/ml时，可出院随诊。?
1．5 治愈标准 ①临床症状及体征消失；②血β-HCG每周持续下降>15%,经随访后降至正常；③附件包块直径缩小超过0．5 cm以上，孕囊直径缩小>50%或完全消失。?
1．6 失败标准 ①接受药物化疗后出现腹痛或原腹痛加剧，以致出现腹腔内出血而改为手术治疗；②血β-HCG动态观察未见明显下降或持续升高；③盆腔包块逐渐增大。符合上述3项标准中的一项而手术者视为失败。?
2 结果?
2．1 治疗结果 38例成功35例，成功率达92．1%，除失败3例外，全部病例均服中药直至盆腔包块消失，血β-HCG<5 mIU/ml。?
2．2 不良反应 氨甲喋呤配伍中药保守治疗稳定型异位妊娠无明显不良反应，肝、肾功能无明显异常发现，轻微不良反应有食欲不振12例，恶心呕吐3例，白细胞总数下降,低于正常值4例,均于停药后5~7 d恢复正常。?
2．3 其他 失败3例，其中2例治疗期间腹痛加剧、腹腔内出血增加、血压下降，行剖腹探查术，为输卵管峡部妊娠破裂；1例治疗期间血β-HCG由1 800 mIU/ml上升到4 800 mIU/ml，B超检查见胎心搏动，腹腔镜检查为输卵管壶腹部妊娠，行输卵管开窗取胚术。?
3 讨论?
异位妊娠的传统治疗为切除患侧输卵管，减少以后妊娠的机会，为此许多专家致力于手术方法的改进和非手术治疗的尝试。目前上用于保守治疗异位妊娠的方法很多，如氟尿嘧啶(5-FU)、甲氨蝶呤、米非司酮、等单独或联合应用[1-2]。本院采用中结合治疗，使两法互补互利，不仅杀胚胎效果增强，而且盆腔包块消失率较高，包块缩小时间较短，取得了满意效果。?
3．1 甲氨蝶呤的作用 甲氨蝶呤是一种抗代谢类及抗肿瘤药物，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，干扰DNA合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生。研究表明滋养细胞对其高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态积贮，1～24 h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感。?
3．2 不良反应 甲氨蝶呤治疗肿瘤的药研究发现单用甲氨蝶呤全身用药，患者最大耐受量为80~900 mg/m2。本院采用甲氨蝶呤50 mg肌肉注射,隔日1次，3次为1个疗程，最多3个疗程，远远小于治疗肿瘤时的甲氨蝶呤剂量。其主要不良反应为轻度恶心及胃部不适，经过对症处理迅速好转，或自行缓解。?
3．3 根据本病的临床表现和治疗的确切疗效来看，异位妊娠的病因病机主要是少腹血瘀之实证。导致少腹血瘀的病因，或因患者宿有少腹瘀滞，胞脉胞络不畅，使孕卵运行受阻；或因先天肾气不足，冲任虚弱，输送孕卵乏力而迟缓，致孕卵停留于子宫体腔之外，影响胞脉、胞络、气血的流畅和胚胎自身的发育。血气不和，日久胀破脉络，血溢于内，离经之血或离宫之胚流入少腹，便形成少腹血瘀之证。若脉络大伤，则血崩于内，阴血暴亡，气随血脱，变生厥脱之危急重证，或瘀积日久不散，发为少腹血瘀之徵瘕。治疗故以活血祛瘀，消徵止血为治则[3]。有药理研究表明天花粉所含天花粉蛋白，抗早孕有一定的细胞专一性，能迅速、选择性地直接作用于滋养细胞，使绒毛合体滋养细胞变形坏死，解体的滋养层细胞碎片引起血窦阻塞，造成循环障碍，影响内分泌功能，使血清HCG下降，绒毛广泛变性坏死而终止妊娠。蜈蚣辛温走窜能堕胎，另外选用丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀，三棱、莪术消瘀散结，诸药合用，临证增减，共凑活血化瘀、消瘀散结之功，以达行气止痛，消除临床症状之目的。?
3．4 药物治疗异位妊娠的方法不仅为临床提供了一种可供选择的治疗方案，而且已通过大量的临床实践证明，药物作用能使异位妊娠组织完全溶解，无输卵管管壁的损伤，避免了因手术造成的瘢痕及周围组织的粘连[4]，恢复期短，减少了盆腔粘连，提高了将来的生育率，保留了输卵管，为以后输卵管复通术提供了机会，故对未育患者应在严密监测下进行保守治疗。?
总之，本院使用甲氨喋呤配伍中药保守治疗稳定型异位妊娠38例中，成功35例，失败3例，具有较高的成功率，其原因为：①严格掌握保守治疗指征，停经时间<45 d，B超示孕囊<3．5 cm，腹腔内无明显内出血；②甲氨喋呤配伍中药，双重阻断胚胎发育；③治疗期间卧床休息，密切观察生命体征、腹痛情况、阴道出血，出院后必须按时随访。?
参 考 文 献?
［1］ 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2004：115.?
［2］ 邵温群.甲氨蝶呤单次静脉注射治疗异位妊娠63例分析.实用妇科与产科杂志，1999，15(11)：736.?
［3］ 郑怀美.妇产科学.人民卫生出版社，1992：107.?
［4］ 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社，1999：1326.?
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