崩漏的论治及体会

崩漏的论治及体会

        崩漏是指经血非时而至，忽然大下谓之崩，又称为崩中或经崩，淋漓不断谓之漏，又称为漏下或经漏，二者同属于子宫不正常出血，常交替出现，也可相互转化，故统称为崩漏，本病是妇科常见病，多发病，可突然发作，也可由月经不调而来，由于常出现反复出血，易导致贫血，可严重影响妇女身体健康及劳动学习等日常生活。
        本病发病机理主要是冲任二脉受损，不能制约经血，致使经血从胞宫非时而下。《诸病源侯论》专立有“崩中漏下侯”指出“冲任二脉虚损，不能制约其经血，故血非时而下”明确指出了本病病机。常见病因分为血热、肾虚、脾虚、血瘀。具体阐述如下；
        1.血热；热伤冲任，迫血妄行，分虚热，实热。
        虚热；患者平素阴虚或由于失血久病等原因导致阴伤，心肝失去濡养，造成虚火内炽而扰动血海，故下血，而血崩致使阴血更亏，冲任更伤，形成恶性循环，使病情反复难愈，
实热；素体阴盛易动肝火，或平素抑郁久而化火，或感爱热邪，过食辛辣之品均可助阴化热酿成实火，伏于冲任扰动血海。热迫血行。
        2.肾虚；先天不足，天癸初至，冲任未盛，或更年期妇女天癸渐竭，或手术不当损伤胞宫冲任致肾虚。肾阴虚不能固闭真阴，冲任失固，不能制约经血致崩漏；肾阴虚不能镇守相火，相火妄动迫 血妄行造成崩漏。
        3.脾虚；脾主统血，忧思过度，饮食劳倦均可损伤脾气，导致脾统摄无权，冲任失固，不能制约经血，造成崩漏。
        4.血瘀；七情所伤，冲任郁滞或经期产后，余血未尽复感寒邪以致成淤，淤血阻于冲任二脉，血不归经发为崩漏。
        综上所述，崩漏发病机理复杂，常因果相干，气血同病，多脏受累，属妇科难证，重症，冲任二脉与肝、脾，肾关系甚为密切，但以肾气为主，因为冲任二脉的充盛及肝脾相互作用都是在肾气的推动下维持着相互之间的平衡状态，所以可能说崩漏的原始动因是肾的阴阳失调，因此本病在调整月经周期时应以补肾为主。
        诊断要点；崩漏的发病主要以月经的经量发生紊乱为特点。主要依据是月经无周期而妄行，出血量多或淋漓不尽，有甚者数月不净(1)血热特点为经血非时暴下或量少淋漓，虚热者见血色鲜红质稠，心烦潮热，尿少且黄，大便干结，苔薄黄，脉细数；实热者多见血色深红质稠，口渴，心烦发热，尿黄便干，苔黄或黄腻，脉洪数，（2）肾虚以经来无期，出血量多或淋漓不尽为主要特点。偏阳虚者见血色淡质清，面色晦暗，畏寒肢冷，腰酸腿软，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉细；偏阴虚者多见血色红质稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦，舌红少苔，脉细数（3）脾虚特点；经血非时而至，崩中继而淋漓不尽，色淡且质稀薄，面色晄白或面浮肢肿，神疲气短，四肢不温，纳差，舌淡苔薄白，脉弱或沉弱，（4）血瘀特点；经血非时而至时下时止或淋漓不净，或停闭日久又突然崩中下血继而淋漓不断，面色紫黑有块，小腹疼痛或胀痛拒按，舌质紫黯苔薄白，脉涩。
        崩漏应以“急则治其标，缓则治其本”为原则。临床时应灵活掌握塞流。澄源，复旧三大法则。塞流肌止血之意，急当止血防脱常采用固气摄血之法；澄源是指正本清源，也是求因治本，是治疗崩漏尤为重要的阶段，一般在止血之后，血势得以控制之时便根据不同情况辨证论治，切记不问原因概投寒凉或温补之药，或一味固涩犯虚虚实实之戒，复旧是指固本善后，治疗分为补肾、调肝，扶脾，因本病的根本原因是肾的阴阳失调，如本固则血自充，经血自调，故常用益肾固冲调经之法。治崩漏的三大法是一个统一的整体，既有区分又有联系，决不能机械的截然分开，塞流需澄源，澄源为固本，治崩应提升固摄不可用辛温之剂行血，治漏则应理气养血切忌一味固涩，对崩漏的具体治疗如下：
        血热之虚热证
        由于阴虚失守，冲任不固，阴虚血热，热迫血而妄行。阴虚者血量可少，热炽盛者血量则多。尿黄便结苔黄脉细数均为虚热证表现，治当以滋阴清热，止血调经之法，方永保阴煎加沙参，麦冬，五味子，阿胶。本方永生地养阴凉血，熟地。白芍滋阴养血，黄苓，黄柏清热止血，续断益肾止血。山药，甘草补脾固气和中，加入沙参，五味子，麦冬以双补气阴；阿胶滋阴益血止血。
        1.血热之实热证治疗
        由于热盛于内，损伤冲任，迫血妄行故崩漏下血，色深红质稠，热伤胃津则口渴，热扰心神则心烦，邪热内蕴则发热，舌脉之象均为血热所致，挟温邪则见黄腻苔，根据临床表现用清热凉血，止血调经之法，方为清热固经汤加沙参。
方中有清热止血作用的黄苓、枝子、藕节及地俞；取沙参益气之功并与生地同滋阴血；阿胶养血止血，陈棕炭收敛止血，地骨皮清热止血；龟板牡蛎育阴敛血，甘草调和诸药，若证见少腹及两胁痛易怒，脉悬者可加入柴胡、夏枯草、益母草等药清肝泻热化瘀，若兼见气虚证时可加党参补中益气、生津养血。苔黄腻者可加黄柏清热燥湿。
        2.肾阳虚症的治疗
        肾阳虚弱，封藏功能失调，充任失调，故月经非期妄行，量多或淋漓，阳虚经血失煦则色淡质清，其余证均为阳虚证表现。主要以温肾固冲，止血调经之法治疗，方有右归丸去掉温血的肉桂及辛温行血的当归，加入补气摄血的黄芪，固肾涩血的覆盆子，赤石脂。方中制附子补命门之火，壮肾气；杜仲、菟丝子温补肾阳；鹿角胶温肾气养精血固冲任；熟地、山萸肉、枸杞补养精血；山药补脾固气。若病人为年少冲任未盛，肾气不足可加紫河车、仙茅仙灵脾补肾固冲任；若见血多挟块，色暗红，小腹冷痛者可加乳香没药来温经活血。         3.肾阴虚证的
        阴虚失守导致经乱无期，淋漓不尽或量多。阴虚血热则色鲜红质稍稠，肾阴不足不能上荣于脑故头晕耳鸣，精亏则腰膝酸软，水不济火见心烦，舌红少苔脉细数均为一阴虚表现。治则滋水益阴，止血调经。方用左归丸去牛膝合二至丸，方中原有的牛膝因其可引血下行故被去掉，熟地滋阴养血，龟板益阴潜阳敛血，枸杞。山菜萸、菟丝子、山药均可补肝肾益冲任，鹿角胶温养精血，女贞子及旱莲草共同滋养肝肾，旱莲草又有凉血止血之功，兼见咽干眩晕者可加夏枯草、牡蛎清肝泻火。平肝潜阳；兼见心烦失眠者加夜交藤、五味子养心安神。
        4.脾虚证的治疗
        固脾主统血，脾虚气焰统摄无权故崩中，日久则发为漏下；气虚火不足故经血色淡而质薄；脾阳不振则面色晄白，四肢不温、纳差；中气虚故神疲气短；面浮肿及四肢肿是因脾虚不运水饮内停，溢于肌肤所致，舌脉均为脾阴不足的表现，治疗方法为补气摄血、养血调经，方用固本止崩汤去当归加升麻、山药、大枣、乌贼骨。方中当归辛温活血故去之，人参，白术，黄芪补气培元，固中摄血；熟地养血滋阴；黒姜温中止血加入升麻，山药，大枣补中益血，乌贼骨能固冲涩血，兼血虚者可加白芍、何首乌补血，少腹胀痛者加益母草、木香血行气止痛，久漏不止加可加荆芥炒炭止血。
        5.血瘀证的治疗
        因胞宫淤滞新血不安，故经血非时而下，淤血时流时瘀故经血时来时止，冲任受阻故停闭日久，蓄根而满故暴下，经血紫黑有块、腹痛及舌脉象均有淤血征象。治当以活血化瘀，止血调经，方为四物汤合失笑散加三七粉、茜草炭、乌贼骨。方中熟地能滋阴养血，当归可补血活血止痛，白芍养血柔肝，川芎活血行气调畅气血，四味药共奏养血和血调经之效。蒲黄、王灵脂有活血化瘀的作用，加入三七粉、茜草炭化瘀止血，乌贼骨可固冲涩血而不留瘀，九味同用起到活血化瘀，止血调经之功，若见经血色红量多可干苦、苔薄乃瘀而化热加地榆、夏枯草、仙鹤草凉血止血；若下血不止可去当归、川芎加党参、仙鹤草、益母草、收敛止血且补气；兼气滞者、可加入炒川楝子、香附取其行气止痛之功。
体会
        崩漏的病理机制，不外乎由于各种因素直接或间接损伤冲任，使冲任二脉不能约束其经血而造成崩漏。临床观察本证典型者固然不少，而错综复杂，多证型兼见者亦颇多，即使同一患者因其病程时间长疾病性质也可因此改变，如初起为热，迫血妄行治宜清热止血，久则气血耗伤而转为虚，治宜补气摄血，缠绵过多，多转化为虚寒则应温寒补血，总之，治疗时不可偏执一法。
        崩漏主要症候即为出血，所以治崩漏首要在于止血，但止血之道并非一味固涩，必须针对病情缓急，急则治其标，缓则治其本，手段不同，目的则一，如果一味固涩，则难免留瘀，虽然对崩漏患者，欲速止血是医患共同心愿，但应注意切勿滥用止血药，尤其是淤血内滞患者，过多使用炭类药止血，势必使淤滞之血不能畅下，新血不得归经，结果欲速则不达，轻者病情容易反复，重者会愈治愈不止。这样对淤血的辨证就至关重要了，由于淤血所致崩漏必有淤血证的表现，如小腹胀痛，血块多且大，血块下后痛减，舌质暗红发紫或有瘀点、瘀斑，脉涩，此为血瘀脉证。倘不见血瘀脉证，只是下血块多，乃是出血过多，一时未能流出体外而使血凝聚，非属虚则为血热，若认为血瘀而攻之，则无异为落井下石，在临床上辨清是淤血内滞患者应以祛瘀畅流为务急，虽功逐之后一时血下更多更急，但淤血被去除，胞宫内膜新生，则新血得守，血自止矣。然而，在逐瘀药中又必须注意攻中有守，免致一泻千时，不可收拾。血止或基本止住以后，则当辩其因。澄其源，复其因，这三期分治之法，在临床当中有非常重要的意义。
        巩固疗效也是非常重要的一环，一般可用八珍汤、四君子汤等均为有效之方，崩漏治愈后往往月经周期不能恢复正常，多出现延期不下，不治恐怕一旦来潮仍大下不止。在调整月经周期时，应抓住“温补肾阳”这一重要环节，因为补肾阳药可以促进卵巢功能的恢复，在温补肾阳娥同进，还应剪顾滋补阴血，以防阳气偏胜耗及阴气。而肾阴虚时，应以滋补肾阴为主，佐以温补肾阳之品，以免阴气偏胜损及阳气，如此相互为佐，不仅可以防止偏胜，而且可以促进疗效。
        此外，本病在临床上应对月经先期，经期延长、月经先后无定期，月经过多等月经病相鉴别，还应对胎漏、异位妊娠、产后病、赤带徽瘕等病予以鉴别。

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