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纵隔肿块的放射线表现
纵隔肿瘤纵隔位于两侧肺之间，以胸骨和胸椎为其前后界.内有许多重要器官，有大血管、气管、主支气管、心包、食管、胸腺及大量脂肪、神经和淋巴管等组织，因先天发育过程异常或后天性囊肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。目的 讨论纵隔肿块的放射线表现。方法 根据患者的放射线图象特征进行诊断。结论 纵隔肿块的放射线表现可以成为医生进行诊断的依据，因此是患者就诊过程中的重要一环。纵隔肿块 放射线
胸部X线检查是胸部疾病不可缺少的检查和诊断方法。包括透视、摄片、支气管造影、上消化道造影及心血管造影等。近年来由于普遍应用CT和MRI，使胸部X线断层摄影逐渐减少，但在肺和纵隔的检查特别是肺门区，以及肺的局灶性或弥漫性病变的检查中，仍然发挥重要的作用。
胸部X线摄影初步评估
1.检查病人的身份与检查日期
2.确定胶片在灯箱上的方位
确定胶片是如何拍摄的。其为：
后前位(PA)还是前后位(AP)
立位还是仰卧位或卧位
吸气相还是呼气相
X线垂直通过还是有旋转角度
曝光适当
运动或其他伪影
3.核查作为对照的其他检查材料
胸部X线摄影读片方式
顺序读片的方式不如仔细观察更重要
1.病人身体以外查找病人身体上可能造成影像细节不清或误为异常影像的物品，如监测设备，衣物，头发等。
2.软组织查看身体体质性改变，如肌肉瘦小或皮下脂肪减少，软组织水肿，重叠的乳房或胸大肌，皮肤病变。
3.骨 查看骨的正常发育与钙化，急性的或已愈合的骨折，退行性改变与高密度或溶骨性异常。
4.纵隔 查看正常结构如主动脉与气管有否异常隆起或模糊。要常查看中线结构如气管或鼻饲胃管有否偏移。意识到心脏大小可随年龄与吸气深度不同而不同。
5.肺门
查看肺血管大小，肺门外形有否肿块或异常分叶。侧位X线片常有助于评价肺门。肺门无血管区为正确评价的关键区域。在侧位X线片上，包括：
(1)中间支气管后壁
(2)左侧支气管后区
(3)右上叶支气管周围区域
(4)肺门下窗
肺
查看：
中央气道与血管的大小与分布
叶间裂，气道，与血管移位提示肺的容积减小
剪影征，正常轮廓的消失(如右心缘)
异常阴影或肿块
异常透亮区
胸膜边缘
肺的对称性
6.管道与导线
了解常见于你工作中或你的内的不同监测设备，管道与导线。了解它们预期的位置。任何不在预期位置的设备都应怀疑有误置，应临床检查其位置。
在侧位X线片上重复上述步骤
非常重要：与老X线片对照!老片可能是你最好的朋友。回顾老片可能检查出细微的新的异常。老片常有助于准确找到异常影像的原因。(例如，老片已有的细小异常可提示为瘢痕而不需要进一步检查，而新的异常则应进一步评估)。此举可节省时间、金钱，减少病人的焦虑。
1.胸内甲状腺肿
[图像特征]
胸部后前位片：右上纵隔影增宽，密度增高，突出的软组织肿块偏于右侧，并向上与颈根部软组织影相连续，气管受压左移。
CT平扫：见边缘清楚的类圆形肿块，密度不均匀，肿块右后缘见点状钙化。气管受压并左移。
MRI T1加权像(走状位)：颈根部见稍低信号占位(M)，并呈舌状突入前上缴隔脂肪间隙，下缘达主动脉弓顶，后缘达脊柱。
[影像诊断] 胸内甲状腺肿。
[临床提醒] 胸内甲状腺肿是一种先天变异，多位于前上纵隔气管的前方或侧方，透视下纵隔肿块随吞咽运动移动者多为颈部甲状腺肿的胸内延伸，此为重要鉴别点之一。正位X线胸片可见上纵隔影增宽。密度增高。CT检查为主要手段，通过连续层面的观察或CT三维重建，发现肿块与颈部甲状腺直接或间接相连，诊断即可成立，诊断此病时需注意肿块与血管、气管的关系以及气管的受压情况等。MRI能清晰显示肿块全貌及与颈部甲状腺的关系，是重要的补充手段.本病要与胸腺瘤、畸胎类肿瘤鉴别。
2.胸腺瘤
[图像特征]
X线正位胸片(后前位)：左肺门区肿块，与纵隔成钝角，边缘清楚。
X线右侧位胸片：肿块位于前上纵隔，成倒置锥形，贴于胸骨后。但内部结构显示不清。
CT平扫：右前中纵隔见类圆形肿块，边缘光滑，密度均匀。
CT平扫：左前中纵隔内占位，与左前胸壁及主动脉弓分界不清，提示呈侵袭性生长。
MRI T1加权像：左前上纵隔不规则肿块，呈软组织信号，与大血管分界不清，纵隔脂肪部分残存，其外缘呈分叶状，以上均提示侵袭性改变。
[影像诊断] 良性胸腺瘤；恶性胸腺瘤。
[临床提醒] 胸腺瘤患者可无症状，多在X线检查时发现。临床上有15％～50％的胸腺瘤患者常伴有重症肌无力、单纯性红细胞再生障碍性贫血等疾病。胸腺瘤多位于前上纵隔，X线胸片主要表现为纵隔影增宽，但小的胸腺瘤X线检查不易发现。CT或MRI检查可明确诊断，其中包膜的完整与否是良、恶性胸腺瘤的主要鉴别点。良性胸腺瘤呈类圆形，包膜完整光滑，增强后病灶可均匀强化。恶性胸腺瘤呈侵袭性生长，边缘不规则，包膜不完整，侵犯胸膜可见胸膜结节及胸腔、心包积液。少数病例可见钙化，但钙化对鉴别良恶性意义不大。另要注意良性胸腺瘤术后影像检查亦可见复发的情况。胸腺瘤主要与胸腺增生、淋巴瘤、畸胎瘤等鉴别。 3.畸胎瘤
[图像特征]
X线正位胸片：
(1)右前中纵隔心脏与大血管交界处见一巨大肿块，边缘不规则，密度不均匀，轻度分叶，边缘毛糙；
(2)肿块内似见一高密度影。
(1)右前中纵隔见一混杂密度肿块，其内分别见骨、脂肪及软组织等三种密度；
(2)肿块后见部分肺不张。
MRI T1加权像：
(1)左前纵隔见混杂信号肿块，其内分别见脂肪、软驻织及液性信号成分；
(2)左肺部分不张。
MRI T2加权像：
(1)符合T1加权像所表达的信息。其内液性成分信号与左侧胸水信号一致。软组织成分呈中等信号；
(2)肿块有明显低信号包膜。
MRI脂肪抑制T2加权像：瘤体内脂肪成分的信号被抑制，呈低信号，进一步证实上述两种加权图像所表达的不同组织成分的信息。脂肪抑制像对于鉴别含脂肪及液性成分的畸胎瘤有重要意义。
[影像诊断] 纵隔畸胎瘤。
[临床提醒] 畸胎瘤和畸胎皮样囊肿统称为畸胎类肿瘤，常位于前纵隔，呈囊实性肿块。X线平片主要起定位和发现病变作用，但若发现脂肪和(或)骨样密度，常能作定性诊断。CT检查在肿瘤内出现脂肪和(或)骨样高密度为此类肿瘤的特征。MRI对脂肪和液性成分的显示极具特征，但对钙化和骨成分的识别不及CT检查，故CT和MRI不仅能够判断肿瘤是实性还是囊性，还可发现肿瘤有无外侵、淋巴结有无肿大等恶性征象。少数畸胎瘤表现不典型，尤其位于中后纵隔者诊断较困难，应注意与纵隔内其他肿瘤鉴别。
4.淋巴瘤
[图像特征]
X线正位胸片：
(1)纵隔影明显增宽并向两侧肺野突出；
(2)纵隔肿块与血管、心影分界不清，两侧边缘呈波浪状。
(1)主动脉旁、主动脉窗内、腔静脉前后见多个淋巴结肿大，其密度均匀，并相互融合成团；
(2)血管及纵隔正常脂肪间隙消失。此为恶性征象之一。
MRI T1加权像(冠状位)：两侧中下纵隔胸椎旁见对称性的等信号肿块影，融合成团块状，信号均匀，边缘呈分叶状。
[影像诊断] 纵隔淋巴瘤。
[临床提醒] 纵隔淋巴瘤的X线主要表现为纵隔影增宽，两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，胸部CT和MRI可显示纵隔内肿大的淋巴结影的形态、范围及内部结构等，根据临床病史一般能够确诊.但CT或MRI对淋巴瘤的检查应包括腹部，以了解腹部淋-巴结情况。淋巴瘤应与转移性淋巴结肿大、结节病、纵隔原发肿瘤及淋巴结结核等疾病鉴别。
5.支气管囊肿
[图像特征]
X线正位胸片：囊肿位于中纵隔、右主支气管旁，呈椭圆形，边缘光滑清楚。
X线断层胸片：为同一患者。囊肿位于隆突下，支气管隆突下分叉角度增大。
CT平扫：右纵隔气管旁见一低密度影，CT值为8 HU，提示为水样均匀性低密度改变，边缘光滑。此为囊肿的典型征象。
MRI T2加权像：右后上纵隔见一囊状高信号，边缘光滑，其外后缘呈囊袋状改变，提示有一定的张力。
[影像诊断] 隆突下支气管囊肿；支气管囊肿。
[临床提醒] 支气管囊肿以气管旁和隆突下为最多见。X线平片无特征性改变，CT可清晰显示囊壁薄而光滑，囊内密度与其内容物的性质密切相关。当囊肿与支气管相通时，可见含气影或气液平，增强检查无强化。MRI检查可显示其囊性病灶的信号特征。本病有时需与食管囊肿或淋巴管囊肿等鉴别，高密度囊肿或感染后囊肿需与实性肿块鉴别。
6.神经源性肿瘤
[图像特征]
X线正侧位碘油造影胸片：
(1)肿块与支气管分界清晰，即“轮廓征”，提示肿块位于后纵隔区；
(2)肿块密度均匀，边缘光滑。
侧位胸片：证实正位胸片所见，肿块边缘十分光整。
CT平扫：左上纵隔旁见一大的肿块影，CT值为42 HU，密度均匀，相邻椎体部分皮质变薄。
MRI T2加权像：肿块位于左侧胸椎旁，呈类椭圆形。肿块紧贴胸椎，呈长T2高信号，其内见稍低信号。
[影像诊断] 后纵隔神经源性肿瘤；后纵隔神经鞘瘤。
[临床提醒] 神经源性肿瘤绝大多数位于后纵隔脊柱旁，多为良性。X线检查可发现后纵隔类圆形肿块影，CT、MRI表现为类圆形或哑铃状软组织密度或信号，可有浅分叶状轮廓。其中“哑铃状”为其特征性征象，MRI对瘤体与椎管的关系及脊髓是否受压等明显优于CT，对骨质的改变显示MRI不如CT。本病应与椎旁脓肿、胸膜瘤、转移瘤、脑脊膜膨出等鉴别。
参 考 文 献
[1]陈文彬，潘祥林，等.诊断学.第6版.人民卫生出版社，2004，9，（第6版）.
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