老年性肺结核的诊治分析

时间：2023-03-16 06:52:46 医学毕业论文我要投稿

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老年性肺结核的诊治分析

分析老年结核病的临床特征及措施的转变，通过对老年病例临床观察，分析出诊断和治疗要点，最后就发病机制和疾病转化原因进行讨论。
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        肺结核是结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件下引起的发病的肺部慢性感染性疾病，20世纪50年代我国肺结核疫情明显下降，但20世纪后10年，结核病发病又呈现了回升趋势，由于老年人肺结核临床症状不典型，误诊率高，疗效差，若诊断不及时，治疗不当，病情则进展迅速，预后较差。因此，要加强对老年肺结核的重视，对于提高患者生存率，抑制肺结核的传播尤为重要。
        老年人感染率与发病率之所以上升，可以考虑下列因素
        1．内源性复燃：老年人在青少年时期感染了肺结核，由于当时机体抗病能力强而未引发疾病，到了老年由于机体免疫力下降，使潜伏在体内的结核菌繁殖生长而发病。
        2．病变迁延：在青壮年时期的疾病未治愈，病程迁延。
        3．复发：到了老年期，由于机体免疫力下降，加之多种疾病和营养不良，或有些老年人在治疗其他疾病过程中应用皮质激素和免疫抑制剂，导致处于休眠状态下的结核菌重新生长繁殖，导致结核病的复发。
        老年肺结核病的临床表现不同于青年组，因为老年人免疫功能低下，病理改变不同于青年人，表现对感染缺乏细胞免疫反应，干酪或坏死组织内存在大量结核杆菌，无明显的细胞浸润，其临床表现为：
        1．男多于女，男性为女性的4-8倍。
        2．症状不典型：结核中毒症状不明显，起病隐袭，全身症状表现为主，呼吸道症状轻微，如常表现为贫血，消瘦，食欲减退，嗜睡等，发热，盗汗症状出现几率显著低于中青年患者，少数患者则以神志不清，大小便失禁为首发症状，或以低蛋白血症，低钠血症，低钾血症为主，极易误诊。
        3．慢性纤维空洞型肺结核和血型播散型肺结核患者中老年性肺结核患者居多。
        4．病程长，难治复治病例多。老年性肺结核多由青年期患病迁延而来，或青年时已治愈，老年时由于免疫功能低下而引起复发。
        5．并发症与合并症较多，老年性肺结核患者中有86%的病人有并存病，主要为糖尿病，肺心病，冠心病，高血压等。
        6．误诊率与漏诊率较高，由于老年肺结核病人症状不典型，缺少结核病中毒症状和体征，所以误诊与漏诊率可达22.5％ -64％。
        典型x线表现为肺尖纤维灶，胸膜增厚，空洞或斑片状阴影，尖后段浸润，有或无空洞。
大约40％有空洞呈蜂窝状改变由于老年性肺结核的并发症较多，因此无论是老年浸润型肺结核还是老年粟粒性肺结核，x线表现均为不典型，概括如下：
        ①双肺多发病变，范围广泛密度不均，病变边缘可清或不清。②新旧病变同时存在，易造成空洞且为多发，甚至可液化出现液平面。③中下肺病变常为大片渗出性病变，其边缘清楚似团块状阴影，其中可见空洞。④常出现支气管播散，斑片状模糊影且易融合。⑤胸膜明显增厚，并可掩盖肺内空洞及肺内纤维性改变。⑥易合并感染，空洞内可出现较大液平面。⑦有典型的粟粒型肺结核改变，不典型粟粒型肺结核改变为阴影分布不均，集中在两中＼下肺野，少数粟粒状阴影散在分布。CT亦有其特点，小叶突变中心有干酪样坏死组织，表现为突变影中有多处低密度虫蚀样空洞影。④新旧病灶同时存在时表现为纤维条索、网状结构、支气管扩张、肺气肿、空洞多发及毁损肺，并有活动性病灶及复发的征象。⑤病变沿支气管播散最常见，表现为沿支气管周围小结节状模糊影。
        老年肺结核病治愈率低，复发率高，主要原因有以下几点：(1)老年人通气以及免疫功能低下，不利于疾病的恢复；(2)合并肺部及全身性疾病，治疗效果差；(3)老年人肝肾功能衰退，对抗结核药的不良反应增加；(4)抗结核疗程长，联合用药种类数量多，若加之困难，生活不能自理，用药难以长期坚持；(5)老年人药物半衰期长，清除率低，易产生积蓄，用药量适当减少，也有可能难以达到有效血药浓度。以上原因极易导致耐多药肺结核及难治性肺结核的产生。        老年肺结核患者常并存多种慢性病,或正在接受多种药物,若用多种抗痨药物,不仅增加药物不良反应,而且影响其用药依从性.大量报道证明,应用合理的化疗即选用三种以上敏感的抗结核药,制定一个合理的化疗方案,坚持用药,按规定用足疗程,能使结核病的治愈率达95%以上。因此,对老年肺结核应高度重视患者的个体化差异,采取综合治疗措施。老年肺结核的治疗结果相对较差,主要原因:老年人通气及免疫功能低下,药物不易达到有效血药浓度;合并肺部或全身性疾病;老年人肺肾功能日渐衰退,对抗结核药物的不良反应更加敏感;老年人记忆力减退及认知分辨力差,易对药品的名称、剂量、使用方法、服药时间记忆不清,导致误服、漏服、多服;原因等等。为提高疗效,建议遵循以下原则[4] : ①重视既往用药史和药敏试结果,选用敏感有效药物; ②避免使用毒副反应大而效果差的抗结核药物; ③药物剂量宜偏中、偏小; ④用药期间密切注意患者的肝、肾功能; ⑤可佐用免疫调节剂; ⑥采用短程督导化疗策略或住院强化治疗。
        老年肺结核化疗中的注意事项
        ①在整个疗程的抗结核治疗期间，保肝应伴随抗结核药物同服，以减少药物性肝损害。②用药剂量上，因老年人体内含水量偏少，药物在体内代谢减慢，并且老年人对治疗耐受性低，容易出现毒副反应.故在药物剂量上要略低于青壮年。③病程长，因老年人的用药剂量偏低，肺内病变又较广泛，不适宜短化，因此要采用1年以上的长化疗方案，方能达到满意的治疗效果。
参考文献
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