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食道支架置入术术后并发症的临床分析及对策
目的：分析置入带膜支架材料食管气管瘘患者晚期及食管癌引起的管腔狭窄的临床效果。方法：以三十个置入镍钛合金支进行治疗的病例进行临床数据分析和手术并发症的相关探讨。结果：30例患者术后呛咳症状、吞咽困难迅速消失，未有严重并发症。结论:带膜支架材料置入治疗晚期食管癌狭窄有良好效果，无严重不良并发症。食管癌；带膜支架；并发症
作为食管癌高发的地区的，覆膜食管支架置入是治疗食管恶性病变产生的狭窄或瘘的普遍方法。目前金属内支架置入以费用低、创口少、操作简易等优点，广泛用于食管良恶性狭窄的治疗中，对己失去手术时机，或中、晚期食管癌的患者，放置带膜记忆合金支架起缓解吞咽困难的效果。本文以2005年1月～2011年1月30例覆膜食管支架置入治疗食管恶性狭窄为病例进行回顾性分析，旨在评价其临床效果并探讨手术并发症的相关因素和预防对策。
1 对象和方法
1.1 对象 患者30例一组（纳入标准：①放疗后复发或放疗无效合并严重吞咽梗阻且无手术适应证。②已无手术指征。③经消化道钡餐造影、纤维内窥镜和细胞学检查确诊的食管癌患者。排除标准：①各种慢、急性感染患者。②支架置入不成功者。③自身免疫性疾病。④严重肝、肾功能不全），都经手术、胃镜、病理或食道钡餐证实，其中男25例，女5例，年龄65～88岁，其中有放疗后狭窄1例，食管癌性狭窄15例，手术后放疗致食管-气管瘘2例，多发瘘1例，自发性食管-胸膜瘘1例，术后吻合口食管-胸膜瘘1例，食管支气管瘘1例，单发瘘4例，食管癌术后复发致狭窄9例。患者均有不同程度吞咽困难。
1.2支架材料 支架材料是南京微创医学科技有限公司生产的MTV型形状食管支架——镍钛记忆合金带膜支架，其中镍占55.55%～55.56%，膜层材料是聚胺酯，膜层厚度≥0.05 mm。
1.3 方法 术前准备：①进行心、血常规、肝、肺、肾功能和输血前5项检查。②食管造影及食管镜检查③术前行CT及口服泛影葡胺造影来了解病变长度、部位，要掌握好病变水平与气管分叉、心脏水平位置的关系。④用2%利多卡因咽部喷雾麻醉。⑤平卧位，让食管与口腔连线角度加大,方便置入器、导丝通过。
食道支架置入方法：患者取平卧位，开始进镜至食管狭窄上方，明确狭窄上口距门齿及瘘口的距离，插进Savary食管扩张器导丝并固定导丝，退出胃镜。选取适合的支架，一般来说支架上下端需超出病变两端2.0～3.0 cm，双蘑菇头要全覆膜支架。导丝把送入支架置入器狭窄部位，到预定的释放处，轻轻撤除置入器外套，10～30 s后，将导丝和置入器一并退出。再插入内镜检查并调整支架位置。之后，口服泛影葡胺，观察食管膨胀程度和通畅情况。主观察指标：支架置入后患者进食、改善状况和并发症。后期随访：经患者来本科门诊，或与患者通电话等方式随访。
2 结果
本组共置入37枚覆膜食管支架，都一次性置入完成。患者吞咽困难明显改善，当天可进流质食物。3 d后，30例患者可进半流质或普食。5例食管瘘患者术前有反复呛咳，术后感染得以控制，进食呛咳消失。术后随访，两月后瘘口闭合。4例(13%)患者在24 h后有不同程度的移位，3例(10%)患者支架脱落。其他患者支架轻微移位，不影响预后。当中5例(17%)支架固定于鼻外的患者，支架均不移位，不影响进食。本组患者没破裂、食道穿孔、感染及大出血，随访4～12个月，未有食道狭窄。 3 讨论
3.1 食管支架置入依然属于当前解除贲门癌和晚期食管癌形成吞咽困难的有效手段。食管支架置入是肺癌晚期纵隔淋巴结肿大导致的吞咽困难，特别是食管胸膜瘘患者或气管食管瘘的最佳选择。现在，食管支架置入取代胃-食管转流吻合术。以往靠胃空肠造瘘或食管旁路手术来改变进食，增加营养，不过这些手段后的效果都不甚理想，出现手术后并发症的风险极大，手术需要费用颇高。但是像食管内置入支架，则既可以封堵住瘘口，使恢复呼吸道，让消化道的独立恢复，使气管的刺激减少，控制住肺部感染，严防吸入性肺炎，让瘘口愈合加快，还可以较明显恢复吞咽功能，提高患者抗病能力，改善进食情况，为下一步化疗及放疗创造机会，方便使患者生存质量提高，以此来延长生命期限。
3.2 本组30例患者的支架均是1次置入成功，术后临床的症状缓解，到远期生存率比手术治疗和保守治疗效果要好，并且并发症要少得多。置入食管支架后极有可能出现以下一系列的并发症，其中就有：呼吸困难，异物感，上消化道大出血，支架移位这些等。当然这些是和支架性能、个体差异的选择有着直接关系。在这里，支架置入引起的并发症大体有出血、食管穿孔和继发感染等，发生率不高，不过一旦出现，后果便将十分严重。所以需要在手术时掌握扩展的精准力度及巧妙手法。而且置入导丝的时侯，一定要确定导丝能否通过食管的狭窄口穿入胃腔里头。就像发生细小的穿孔，便可以采取像抗感染、禁食、补液等保守办法，大的穿孔就必须及时进行手术。消化道里头出血比较多见在扩张过程之中，鉴于扩张时侯狭窄部组织损伤、撕裂所致，不过大部分都较轻，可以采取在局部喷洒上肾上腺素冰盐水、立止血或凝血酶等，在术后再想法使用止血敏、莫替丁等治疗，基本不会有大的出血。18例术后会有胸痛，感到存在胸部异物，不用特殊处理,大部分会在7 d后开始缓解。有针对性应用黏膜保护剂、抑酸剂、动力药等这些预防措施，在反流性食管炎中并不是特别多见。支架的两端偶尔会产生肉芽组织增生，这个可以用氩气来处理掉增生的部分，在条件允许的情况下，可以再重新套置一个短支架。所以，临床医师需要提高认识支架并发症的临床能力，进一步培养处理的指征是必要的。
总的来说，覆膜食管支架置入是医治食管恶性狭窄和食管瘘的一种高效可行的治疗手段，却也仍有风险如并发症问题，要想降低并发症，需要术者在遵从饮食指导、操作技术、术后配合医师指导用药、支架的个体化选择、进行放射治疗联合应用等多个方面做更出更多的努力，也需要进一步改进国产支架的质量。
[1] 郭山峰,梁定,张愉,等.国产带膜食管支架治疗食管恶性狭窄的疗效观察[J].放射学实践,2006,21(2)
[2] 马兴，马晶，安瑞霞，等.内镜下导丝外套管技术在食管支架置入术中的价值分析[J].中华消化内镜杂志，2008，25（2）
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