胃原发性淋巴瘤的影像学诊断

胃原发性淋巴瘤的影像学诊断

                         作者：侯培勇 李祺熠 苏奕明

目的:探讨胃原发性淋巴瘤的影像学诊断及鉴别诊断。资料与方法:分析我院经病理证实的胃恶性淋巴瘤20例患者进行回顾性分析。结果：胃肠道气钡双重造影检查，20例胃原发性淋巴瘤中单个较大的不规则充盈缺损9例，其中7例形成“牛眼”征；6例表现为多个大小不等卵石样充盈缺损；3例形成单个巨大溃疡，1例表现为典型的“半月综合征”；多个大小不等浅淡龛影2例；7例胃腔变形，胃壁柔软，蠕动减弱。4例胃原发性淋巴瘤进行CT扫描，3例弥漫性胃壁增厚，1例腔内不规则形肿块，3例胃周脂肪间隙欠清晰。病理组织学结果：19例非何杰金淋巴瘤：其中16例B细胞性，3例T细胞性；1例何杰金淋巴瘤。结论：胃肠道气钡双重造影是胃原发性淋巴瘤定性诊断主要的检查方法，CT扫描是有效的补充。
胃肠道；原发性淋巴瘤；气钡双重造影；
  Objective To discuss the radiologic diagnosis and the differential diagnosis of primary gastric lymphoma. Materials and methods 20 cases with pathologic-proved primary gastric lymphoma were retrospectively analyzed. Results Double-contrast barium meal examinations of 20 cases: single magnus irregular filling defect (n=9), in which 7 cases demonstrated buphthalmos sign; multiple inequality of size, pebble-shaped filling defect (n=6); single great ulcer (n=3), in which 1 case presented typical crescent-shaped sign; multiple inequality of size, shallow niche (n=2); 7 cases revealed deformity of gastric lumen, soft of gastric wall, weakening of peristalsis. CT scans were performed in 4 cases,3 cases revealed diffuse thickening, 1 case revealed irregular mass in gastric lumen. Perigastric fat space of 3 cases was not clear. Pathologic findings: non-Hodgkin’s lymphoma (n=19), including B-cell lymphoma (n=16) and T-cell lymphoma (n=3); Hodgkin’s disease (n=1). Conlusion Double-contrast barium meal examination was the chief and first selected examination on diagnosis of primary gastric lymphoma, and CT scan was the effective supplement. 
Gastric;Primary lymphoma;Double-contrast barium meal，CT.
        胃原发性淋巴瘤(Primary gastrointestinal lymphoma) 是胃非癌恶性肿瘤中最常见的类型，约占胃肠道恶性肿瘤的1-4%，其中胃约占50-70%［1］。胃恶性淋巴瘤根据细胞形态特点和组织结构特点分为霍奇金病(Hodgkins Disease)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkins Lymphoma)两类。胃原发性淋巴瘤绝大多数为霍奇金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’S lymphoma，NHL）,霍奇金氏淋巴瘤（Hodgkin’S disease，HD）罕见［2］。本文收集我院2005年9月～2011年2月间经病理证实的胃恶性淋巴瘤20例进行回顾性分析。
        1资料和方法
        本组20例，均符合原发性胃淋巴瘤的Dawson(1961年)标准［3］。其中男7例，女13例，平均44岁。临床症状表现为腹痛15例，腹胀不适4例，贫血1例，伴黑便4例，恶心呕吐8例，呕血、消瘦各1例。
        20例均做了上消化道气钡双重造影（UGI）检查。检查前患者均服产气粉使胃充分扩张，然后口服115ml浓度为220% w/v钡剂混悬液，多方位点片。
        有4例行腹部CT平扫及增强扫描。检查前禁食6小时，扫描前患者口服清水800-1000mL使胃肠充分扩张，右侧卧位后5分钟仰卧位扫描。增强造影剂用优维显100mL，0.1mL/kg体重，肘静脉静注，2.5～3.0 mL/s。
        2结果
        2.1病变部位:20例病例中，发生于胃体者4例，发生于胃窦者6例，病变同时累及胃体、胃窦4例，累及胃底、胃体2例，胃底、胃体、胃窦均受累4例。
        2.2UGI表现:9例表现为单个较大的充盈缺损，肿块呈分叶状，周围黏膜皱襞破坏中断或受压推移，7例伴有大而深的溃疡或浅糜烂，形成“牛眼”征或“靶”征（图1），边界大多欠清楚，仅1例边界清楚；6例表现为多个大小不等的不规则状或卵石样充盈缺损，直径约为0.1-1.5cm，伴有多发溃疡或糜烂，黏膜皱襞破坏中断（图2），其中5例且伴有胃腔变形，胃壁僵硬，蠕动减弱。3例表现为单个不规则形龛影，位于胃腔轮廓内，周围呈环行隆起，2例边界清楚，1例无明显边界，1例表现为典型的半月综合征；2例表现为多个大小不等的浅淡不规则龛影，胃腔局部变形，胃蠕动减弱。
        2.3CT表现:4例进行CT扫描的胃原发性淋巴瘤病例，表现为弥漫性胃壁增厚者3例，壁厚为2.5cm（图3），增强后胃壁强化明显（图4）；表现为腔内肿块1例，肿块呈分叶状，密度较均匀，平扫CT值约为20-45HU，增强后动脉期明显均匀强化，强化程度高于周围胃壁软组织，静脉期强化程度逐渐减低。4例中3例胃周脂肪间隙欠清晰。
        2.4病理：20例病理组织学结果：19例非何杰金淋巴瘤，其中16例为B细胞性，3例系T细胞性。1例何杰金淋巴瘤。
        3讨论
        3.1胃原发性淋巴瘤的影像学检查方法:胃原发性淋巴瘤临床症状无特异性，病变多位于黏膜下层的淋巴组织，在黏膜与肌层之间扩散，因此内镜检查通常因活检取材表浅、标本量少时难以获得阳性结果。影像学检查是胃肠道淋巴瘤定性诊断和定位诊断最基本和最重要的手段，也是指导活检的重要依据。合理地选择影像学检查方法，对于胃肠道淋巴瘤的早期诊断尤其重要。
        气钡双重造影除早期病例肿块局限于胃粘膜下外，但大部分患者可以清楚地显示腔内病变的大小、形态、范围及胃壁、胃蠕动的情况，同时还能显示胃壁黏膜结构。CT扫描是气钡双重造影有效的补充，它可以观察胃肠壁受累的程度、范围、有无淋巴结转移以及判断肿瘤的TNM分期等。
        3.2胃原发性淋巴瘤的气钡双重造影表现:胃原发性淋巴瘤常累及胃窦、胃体、胃底、或两者或三者兼之，但通常以胃窦多见。UGI表现增生型、溃疡型、浸润型。
        3.2.1增生型：以单发黏膜下结节者最常见，本组中增生型占9例，为45%，表现为单个充盈缺损，最大直径达8.0cm，呈分叶形或不规则状，可伴有大而深的溃疡或浅糜烂，形成“牛眼”征或“靶”征，边界清楚，周围黏膜皱襞破坏中断或受压推移；而多发黏膜下结节者则表现为卵石样或不规则充盈缺损，结节大小形态边缘均不同，直径最大不超过1.5cm，可伴有多发溃疡或糜烂，本组有6例，占30%，胃小区常增大，黏膜皱襞破坏中断。
        3.2.2溃疡型：单发溃疡者，本组有3例，占15%，常表现为巨大不规则龛影，龛影位于腔内，胃轮廓线清晰，龛影周围呈环行隆起，少数可表现为典型的半月综合征。多发溃疡者，本组有2例，占10%，通常伴随增生型或浸润型同时存在，表现为多个大小不等的不规则龛影，边界欠清晰。
        3.2.3浸润型：通常伴发多发黏膜下结节和溃疡型同时存在，表现为胃壁弥漫性或局限性增厚，黏膜皱襞粗大紊乱、中断破坏。本组中，黏膜下结节为胃原发性淋巴瘤上消化道气钡双重造影最常见的表现，占75%。由于胃原发性淋巴瘤的淋巴细胞增殖和浸润，而无正常细胞破坏及成纤维反应，本组7例虽有胃腔变形狭窄，胃壁僵硬，但是胃蠕动始终存在，仅有胃蠕动减弱，可与浸润型胃癌鉴别。另外，由于肿瘤破坏胃壁全层且无明显纤维组织增生，故穿孔机会较多。本组中有1例单个巨大溃疡手术中发现穿孔，并与腹壁粘连。
        3.3胃原发性淋巴瘤的CT表现
        3.3.1弥漫性或局限性胃壁增厚，平均可达4-5cm，胃腔变小，增厚的胃壁密度均匀，增强后强化一致，其强化程度较皮革样胃癌CT值低10-20HU。一些CT征象高度提示淋巴瘤，如胃壁厚度超过1.0cm，且向外周累及大部或全部胃壁。幽门多呈扩张状态，而很少梗阻。胃壁内、外缘均不整，内缘受侵使胃腔变形、变小，但胃壁尚具有一定的柔软性。
        3.3.2腔内肿块，平扫CT值约为20-45HU，其内无液化或坏死区，增强后动脉期明显均匀强化，静脉期强化程度减低。肿块外缘呈分叶状或不规则，边缘光滑锐利。
        3.3.3溃疡，较少见。胃原发性淋巴瘤病变通常起源于胃黏膜下，胃黏膜一般正常，累及较晚，淋巴瘤的溃疡一般较浅，CT检查一般很难发现。
        3.3.4淋巴腺病，表现为多处淋巴结转移，较少侵及邻近器官及远处转移。常见如幽门上下淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肠系膜淋巴结、肝脏及肝门淋巴结、小网膜及大网膜等。
胃原发性淋巴瘤胃周脂肪间隙大多存在，如果胃周围脂肪间隙消失则提示邻近器官受侵。本组4例CT检查有3例胃周脂肪间隙欠清晰，手术中均发现有程度不等淋巴结转移或邻近器官转移，这就有赖于CT平扫及增强检查。由此可见，掌握胃原发性淋巴瘤常见的转移途径及适当的CT增强扫描技术十分重要，对肿瘤的TNM分期及临床起着指导作用。
        3.4胃原发性淋巴瘤的鉴别诊断:胃原发性淋巴瘤的非特异性影像学表现容易和胃癌、胃炎等疾病混淆。起源于深层淋巴组织的淋巴瘤主要促进黏膜下层肿瘤的生长，结缔组织增生很少见。因此，光滑增粗的黏膜皱襞轻度纠集是淋巴瘤黏膜下层的特征性表现，且溃疡边缘模糊并较少结缔组织增生、多发病灶均提示早期淋巴瘤。有学者认为83%病例侵犯胃的两个以上区域，甚至可越过幽门侵犯十二指肠为其特殊征象，为鉴别胃癌的又一特征性表现。当胃癌表现为弥漫性黏膜皱襞增厚时，通常胃壁僵硬，胃腔狭窄；而淋巴瘤的胃壁柔软，即使弥漫性黏膜皱襞增厚，胃腔很少狭窄。CT检查中胃壁增厚、胃周脂肪间隙存在在淋巴瘤中比胃癌更常见。且淋巴结转移可以扩展至肾静脉以下水平却无肾周腺病表现，这在胃癌中没有。此外，淋巴瘤中淋巴结通常比在胃癌中大。溃疡的存在有助于区分胃原发性淋巴瘤和幽门螺旋杆菌感染性胃炎。
        总之，影像学检查，特别是UGI以及CT检查是胃肠道淋巴瘤诊断定性及定位最基本和最重要的手段，也是指导活检的重要依据，影像学检查对于胃肠道淋巴瘤的早期诊断具有重要意义。
［1］冯莉娟,张国平,胡忠良,邹益友,陈凤英,张桂英,唐丽安. 81例原发性胃肠道淋巴瘤的诊疗分析()［J］. 中南大学学报(医学版), 2009,(07) .
［2］Hossain FS，Koak Y，Khan FH．Primary gastric Hodgkin’S lymphoma．World J Surg Oncol，2007，5(1)：119
［3］ Dawson I M P, Comes J S, Morson B C. Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract: report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis .Br J surg, 1961, 49 :80-89 .

                         作者：侯培勇 李祺熠 苏奕明

目的:探讨胃原发性淋巴瘤的影像学诊断及鉴别诊断。资料与方法:分析我院经病理证实的胃恶性淋巴瘤20例患者进行回顾性分析。结果：胃肠道气钡双重造影检查，20例胃原发性淋巴瘤中单个较大的不规则充盈缺损9例，其中7例形成“牛眼”征；6例表现为多个大小不等卵石样充盈缺损；3例形成单个巨大溃疡，1例表现为典型的“半月综合征”；多个大小不等浅淡龛影2例；7例胃腔变形，胃壁柔软，蠕动减弱。4例胃原发性淋巴瘤进行CT扫描，3例弥漫性胃壁增厚，1例腔内不规则形肿块，3例胃周脂肪间隙欠清晰。病理组织学结果：19例非何杰金淋巴瘤：其中16例B细胞性，3例T细胞性；1例何杰金淋巴瘤。结论：胃肠道气钡双重造影是胃原发性淋巴瘤定性诊断主要的检查方法，CT扫描是有效的补充。
胃肠道；原发性淋巴瘤；气钡双重造影；
  Objective To discuss the radiologic diagnosis and the differential diagnosis of primary gastric lymphoma. Materials and methods 20 cases with pathologic-proved primary gastric lymphoma were retrospectively analyzed. Results Double-contrast barium meal examinations of 20 cases: single magnus irregular filling defect (n=9), in which 7 cases demonstrated buphthalmos sign; multiple inequality of size, pebble-shaped filling defect (n=6); single great ulcer (n=3), in which 1 case presented typical crescent-shaped sign; multiple inequality of size, shallow niche (n=2); 7 cases revealed deformity of gastric lumen, soft of gastric wall, weakening of peristalsis. CT scans were performed in 4 cases,3 cases revealed diffuse thickening, 1 case revealed irregular mass in gastric lumen. Perigastric fat space of 3 cases was not clear. Pathologic findings: non-Hodgkin’s lymphoma (n=19), including B-cell lymphoma (n=16) and T-cell lymphoma (n=3); Hodgkin’s disease (n=1). Conlusion Double-contrast barium meal examination was the chief and first selected examination on diagnosis of primary gastric lymphoma, and CT scan was the effective supplement. 
Gastric;Primary lymphoma;Double-contrast barium meal，CT.
        胃原发性淋巴瘤(Primary gastrointestinal lymphoma) 是胃非癌恶性肿瘤中最常见的类型，约占胃肠道恶性肿瘤的1-4%，其中胃约占50-70%［1］。胃恶性淋巴瘤根据细胞形态特点和组织结构特点分为霍奇金病(Hodgkins Disease)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkins Lymphoma)两类。胃原发性淋巴瘤绝大多数为霍奇金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’S lymphoma，NHL）,霍奇金氏淋巴瘤（Hodgkin’S disease，HD）罕见［2］。本文收集我院2005年9月～2011年2月间经病理证实的胃恶性淋巴瘤20例进行回顾性分析。
        1资料和方法
        本组20例，均符合原发性胃淋巴瘤的Dawson(1961年)标准［3］。其中男7例，女13例，平均44岁。临床症状表现为腹痛15例，腹胀不适4例，贫血1例，伴黑便4例，恶心呕吐8例，呕血、消瘦各1例。
        20例均做了上消化道气钡双重造影（UGI）检查。检查前患者均服产气粉使胃充分扩张，然后口服115ml浓度为220% w/v钡剂混悬液，多方位点片。
        有4例行腹部CT平扫及增强扫描。检查前禁食6小时，扫描前患者口服清水800-1000mL使胃肠充分扩张，右侧卧位后5分钟仰卧位扫描。增强造影剂用优维显100mL，0.1mL/kg体重，肘静脉静注，2.5～3.0 mL/s。
        2结果
        2.1病变部位:20例病例中，发生于胃体者4例，发生于胃窦者6例，病变同时累及胃体、胃窦4例，累及胃底、胃体2例，胃底、胃体、胃窦均受累4例。
        2.2UGI表现:9例表现为单个较大的充盈缺损，肿块呈分叶状，周围黏膜皱襞破坏中断或受压推移，7例伴有大而深的溃疡或浅糜烂，形成“牛眼”征或“靶”征（图1），边界大多欠清楚，仅1例边界清楚；6例表现为多个大小不等的不规则状或卵石样充盈缺损，直径约为0.1-1.5cm，伴有多发溃疡或糜烂，黏膜皱襞破坏中断（图2），其中5例且伴有胃腔变形，胃壁僵硬，蠕动减弱。3例表现为单个不规则形龛影，位于胃腔轮廓内，周围呈环行隆起，2例边界清楚，1例无明显边界，1例表现为典型的半月综合征；2例表现为多个大小不等的浅淡不规则龛影，胃腔局部变形，胃蠕动减弱。
        2.3CT表现:4例进行CT扫描的胃原发性淋巴瘤病例，表现为弥漫性胃壁增厚者3例，壁厚为2.5cm（图3），增强后胃壁强化明显（图4）；表现为腔内肿块1例，肿块呈分叶状，密度较均匀，平扫CT值约为20-45HU，增强后动脉期明显均匀强化，强化程度高于周围胃壁软组织，静脉期强化程度逐渐减低。4例中3例胃周脂肪间隙欠清晰。
        2.4病理：20例病理组织学结果：19例非何杰金淋巴瘤，其中16例为B细胞性，3例系T细胞性。1例何杰金淋巴瘤。
        3讨论
        3.1胃原发性淋巴瘤的影像学检查方法:胃原发性淋巴瘤临床症状无特异性，病变多位于黏膜下层的淋巴组织，在黏膜与肌层之间扩散，因此内镜检查通常因活检取材表浅、标本量少时难以获得阳性结果。影像学检查是胃肠道淋巴瘤定性诊断和定位诊断最基本和最重要的手段，也是指导活检的重要依据。合理地选择影像学检查方法，对于胃肠道淋巴瘤的早期诊断尤其重要。

       气钡双重造影除早期病例肿块局限于胃粘膜下外，但大部分患者可以清楚地显示腔内病变的大小、形态、范围及胃壁、胃蠕动的情况，同时还能显示胃壁黏膜结构。CT扫描是气钡双重造影有效的补充，它可以观察胃肠壁受累的程度、范围、有无淋巴结转移以及判断肿瘤的TNM分期等。
        3.2胃原发性淋巴瘤的气钡双重造影表现:胃原发性淋巴瘤常累及胃窦、胃体、胃底、或两者或三者兼之，但通常以胃窦多见。UGI表现增生型、溃疡型、浸润型。
        3.2.1增生型：以单发黏膜下结节者最常见，本组中增生型占9例，为45%，表现为单个充盈缺损，最大直径达8.0cm，呈分叶形或不规则状，可伴有大而深的溃疡或浅糜烂，形成“牛眼”征或“靶”征，边界清楚，周围黏膜皱襞破坏中断或受压推移；而多发黏膜下结节者则表现为卵石样或不规则充盈缺损，结节大小形态边缘均不同，直径最大不超过1.5cm，可伴有多发溃疡或糜烂，本组有6例，占30%，胃小区常增大，黏膜皱襞破坏中断。
        3.2.2溃疡型：单发溃疡者，本组有3例，占15%，常表现为巨大不规则龛影，龛影位于腔内，胃轮廓线清晰，龛影周围呈环行隆起，少数可表现为典型的半月综合征。多发溃疡者，本组有2例，占10%，通常伴随增生型或浸润型同时存在，表现为多个大小不等的不规则龛影，边界欠清晰。
        3.2.3浸润型：通常伴发多发黏膜下结节和溃疡型同时存在，表现为胃壁弥漫性或局限性增厚，黏膜皱襞粗大紊乱、中断破坏。本组中，黏膜下结节为胃原发性淋巴瘤上消化道气钡双重造影最常见的表现，占75%。由于胃原发性淋巴瘤的淋巴细胞增殖和浸润，而无正常细胞破坏及成纤维反应，本组7例虽有胃腔变形狭窄，胃壁僵硬，但是胃蠕动始终存在，仅有胃蠕动减弱，可与浸润型胃癌鉴别。另外，由于肿瘤破坏胃壁全层且无明显纤维组织增生，故穿孔机会较多。本组中有1例单个巨大溃疡手术中发现穿孔，并与腹壁粘连。
        3.3胃原发性淋巴瘤的CT表现
        3.3.1弥漫性或局限性胃壁增厚，平均可达4-5cm，胃腔变小，增厚的胃壁密度均匀，增强后强化一致，其强化程度较皮革样胃癌CT值低10-20HU。一些CT征象高度提示淋巴瘤，如胃壁厚度超过1.0cm，且向外周累及大部或全部胃壁。幽门多呈扩张状态，而很少梗阻。胃壁内、外缘均不整，内缘受侵使胃腔变形、变小，但胃壁尚具有一定的柔软性。
        3.3.2腔内肿块，平扫CT值约为20-45HU，其内无液化或坏死区，增强后动脉期明显均匀强化，静脉期强化程度减低。肿块外缘呈分叶状或不规则，边缘光滑锐利。
        3.3.3溃疡，较少见。胃原发性淋巴瘤病变通常起源于胃黏膜下，胃黏膜一般正常，累及较晚，淋巴瘤的溃疡一般较浅，CT检查一般很难发现。
        3.3.4淋巴腺病，表现为多处淋巴结转移，较少侵及邻近器官及远处转移。常见如幽门上下淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肠系膜淋巴结、肝脏及肝门淋巴结、小网膜及大网膜等。
胃原发性淋巴瘤胃周脂肪间隙大多存在，如果胃周围脂肪间隙消失则提示邻近器官受侵。本组4例CT检查有3例胃周脂肪间隙欠清晰，手术中均发现有程度不等淋巴结转移或邻近器官转移，这就有赖于CT平扫及增强检查。由此可见，掌握胃原发性淋巴瘤常见的转移途径及适当的CT增强扫描技术十分重要，对肿瘤的TNM分期及临床起着指导作用。
        3.4胃原发性淋巴瘤的鉴别诊断:胃原发性淋巴瘤的非特异性影像学表现容易和胃癌、胃炎等疾病混淆。起源于深层淋巴组织的淋巴瘤主要促进黏膜下层肿瘤的生长，结缔组织增生很少见。因此，光滑增粗的黏膜皱襞轻度纠集是淋巴瘤黏膜下层的特征性表现，且溃疡边缘模糊并较少结缔组织增生、多发病灶均提示早期淋巴瘤。有学者认为83%病例侵犯胃的两个以上区域，甚至可越过幽门侵犯十二指肠为其特殊征象，为鉴别胃癌的又一特征性表现。当胃癌表现为弥漫性黏膜皱襞增厚时，通常胃壁僵硬，胃腔狭窄；而淋巴瘤的胃壁柔软，即使弥漫性黏膜皱襞增厚，胃腔很少狭窄。CT检查中胃壁增厚、胃周脂肪间隙存在在淋巴瘤中比胃癌更常见。且淋巴结转移可以扩展至肾静脉以下水平却无肾周腺病表现，这在胃癌中没有。此外，淋巴瘤中淋巴结通常比在胃癌中大。溃疡的存在有助于区分胃原发性淋巴瘤和幽门螺旋杆菌感染性胃炎。
        总之，影像学检查，特别是UGI以及CT检查是胃肠道淋巴瘤诊断定性及定位最基本和最重要的手段，也是指导活检的重要依据，影像学检查对于胃肠道淋巴瘤的早期诊断具有重要意义。
［1］冯莉娟,张国平,胡忠良,邹益友,陈凤英,张桂英,唐丽安. 81例原发性胃肠道淋巴瘤的诊疗分析()［J］. 中南大学学报(医学版), 2009,(07) .
［2］Hossain FS，Koak Y，Khan FH．Primary gastric Hodgkin’S lymphoma．World J Surg Oncol，2007，5(1)：119
［3］ Dawson I M P, Comes J S, Morson B C. Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract: report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis .Br J surg, 1961, 49 :80-89 .

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