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急性冠脉综合征抗栓治疗的进展
急性冠状动脉综合征（ACS）为冠心病急性发病的临床表现，其发病机理主要是因斑块破裂继发血栓形成所致，临床类型包括ST段抬高急性心肌梗死（AMI）以及无ST段抬高AMI和不稳定型心绞痛（UA），
后两者常被称为无ST段抬高ACS。ST段抬高AMI约80％～90％最终演变为Q波性AMI，无ST段抬高AMI中约80％演变为非Q波性AMI。
ST段抬高AMI
1.溶栓治疗
在无条件进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院，溶栓治疗仍是首选治疗，在AMI发病3小时内行溶栓治疗，其梗死相关血管的再通率高，死亡率明显降低，其临床疗效与直接介入治疗相当。因此
发病在3个小时内到达医院，应即刻进行溶栓治疗，而不应行转运PCI治疗。在AMI发病3～12小时内行溶栓治疗虽然其疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，对于有条件行转运PCI的城市（转运时间小于2小
时）可行转运PCI治疗。在AMI发病12小时后进行溶栓治疗则无临床益处。成功溶栓治疗后应行早期冠状动脉造影及PCI治疗，早期PCI治疗可降低院内再梗死发生率和2年的死亡率。在溶栓药物方面，目前
国际上最常用的溶栓药物为替奈普酶（TNK-tPA），该药半衰期长，给予冲击量后不需要维持静脉滴注，其再通率75％左右与重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）相近。目前国内此药尚在临床试验中。尿
激酶和链激酶的再通率在55％～70％之间。
2.抗血小板和抗凝血酶治疗
阿司匹林为常规抗血小板药物，剂量为300 mg/d，口服3～5天后改为75～150 mg/d维持治疗，如果患者对该药过敏或不能耐受时可用氯吡格雷替代，首剂300 mg，此后75 mg/d维持治疗。2005年ACC
会议公布了CLARITY-TIMI28和COMMIT/CCS-2的研究结果，TIMI28研究显示在溶栓治疗后在阿司匹林标准治疗方案基础上加用氯吡格雷（75 mg/d）可以降低AMI患者1周内的动脉闭塞，再发心肌梗死和死亡
的相对危险性达36％，降低1个月内临床事件（心血管性死亡，再发心肌梗死和紧急血运重建）的相对危险性达20％。COMMIT/CCS-2研究显示，氯吡格雷与阿司匹林联用16天，4周的终点事件（死亡、心
梗和脑卒中）减少9％（P =0.002），住院死亡率减少了7％（P =0.03）。在以上两项研究中，严重出血及颅内出血发生率在两个试验的两组中都没有显著性差异，上述最新研究结果提示对于ST段抬高
AMI阿司匹林与氯吡格雷短期联用15～30天是有益的，可以作为常规治疗，至于长期应用是否有益，目前尚无循证医学证据。如果此类患者已接受PCI治疗，抗血小板药物治疗与择期PCI治疗相同。
根据ASSENT-2、ASSENT-3和HEART以及ESSENCE Plus临床试验结果，应用低分子肝素（LMWH）治疗ST段抬高AMI的临床疗效与静脉普通肝素相当，但出血并发症少于后者，故可选择LMWH替代普通肝素
，但亦可选用普通肝素，因普通肝素价格明显低于LMWH。
关于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPⅡb/Ⅲa）在ST段抬高AMI的应用问题已有以下两点共识:①与溶栓药物合用可增加出血并发症，故不主张溶栓治疗时合用此药。②当冠脉造影发现梗死相关
血管内血栓量较大时，在直接PCI前应常规使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，并建议PCI术后继续使用12～24小时。
无ST段抬高ACS
1.抗血小板治疗
根据CURE和CREDO临床试验结果，对于无ST段抬高ACS，阿司匹林与氯吡格雷合用9～12月可明显降低心脏事件的发生率，这种合用原则亦适用于PCI术后的患者。理论上讲当使用药物洗脱支架时血管
创面完全愈合约需1～2年。但一些研究已显示，置入药物洗脱支架术后的患者使用阿司匹林＋氯吡格雷9个月后，支架内血栓发生率仅为0.4％～1.3％，与金属裸支架的对照组相近，因此合用9个月是可
取的。根据SIRIUS和TAXUS临床试验研究的结果，如果患者冠脉病变为单支原发病变（single De Novo），置入Cypher药物洗脱支架后上述抗血小板的联合治疗维持3个月即可，置入TAXUS药物洗脱支架至少维持6个月。应用金属裸支架术后阿司匹林与氯吡格雷合用至少1个月。
对于非ST段抬高ACS患者指南推荐阿司匹林＋氯吡格雷联用9～12个月为宜，但当患者存在对以上一种药物过敏或不能耐受时，如何联用目前尚无推荐意见。如果在置入药物洗脱支架后出现上述情况
，则为比较棘手的问题。近年来一些有限的研究显示对于PCI术后患者阿司匹林＋西洛他唑与阿司匹林＋氯吡格雷相比有相似的临床近、远期疗效，提示如果患者不能服用氯吡格雷时，可用西洛他唑替代
，西洛他唑的使用剂量为100 mg bid。然而当患者不能服用阿司匹林时，是否可采用氯吡格雷＋西洛他唑联合治疗，则无循证医学研究资料。根据我们的临床经验，如果PCI治疗前即已发现患者对阿司匹
林过敏或因胃肠道出血不能服用阿司匹林时，PCI治疗时应选择金属裸支架为妥，如果在置入药物洗脱支架后出现不能耐受阿司匹林的情况下，可选择氯吡格雷＋西洛他唑联合治疗，至少联用3个月。
2006年ACC最新公布的CHARISMA临床试验结果显示，若将长期口服阿司匹林和氯吡格雷的联合治疗方案扩大到稳定性冠心病以及脑血管病和周围动脉疾病的患者，则发现不增加临床疗效，中等度出血
并发症却明显增加，因此，目前的结论是阿司匹林合并氯吡格雷治疗的益处仅限于ACS患者，联合应用时间也不宜无限延长，应再次强调的是对于>75岁的ACS患者长期口服阿司匹林＋氯吡格雷的安全性仍
无循征医学的证据。
在目前广泛应用阿司匹林＋氯吡格雷和LMWH治疗无ST段抬高ACS的情况下，再合并应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是否进一步改善预后尚无充分的证据，倾向意见是对于高危ACS，或有明确血栓形成
趋向者或高危ACS行PCI时可合并应用此药。
2.抗凝血酶治疗
ESSENCE，TIMI11B和FRIC及FRAXIS试验均显示，应用LMWH治疗无ST段抬高ACS较静脉普通肝素有更优或相同的疗效，且低分子肝素使用方便。故推荐使用LMWH替代普通肝素用于上述患者的治疗。一般
来说LMWH治疗以3～7天为宜，延长使用时间不增加临床疗效，反而增加出血并发症（TIMI11B，FRAXIS），如果需要治疗更长的时间，例如患者因等待外科手术，而停止口服抗血小板药物或因严重并发症
或高龄患者卧床时间明显延长时，在选择LMWH的品种上可首选法安明。因为后者在延长期治疗中未见出血并发症增加的倾向，推测原因可能与后者的平均分子量较依诺肝素和速避凝大、易于代谢、不容
易在体内产生积蓄有关。
ATBAT和REPLACE-1研究显示应用直接凝血酶抑制剂（biva-lirudin）治疗无ST段抬高ACS的临床疗效优于或至少不劣于普通肝素并且出血并发症明显低于普通肝素，故当患者合并肝素诱导的血小板减
少症时，推荐使用此药。
对于冠心病介入治疗中是否可用LMWH替代静脉普通肝素（UFH）目前尚无明确的结论。2002年美国心脏杂志公布了在导管室应用LMWH依诺肝素（enoxaparin）替代UFH的专家的一些共识，其中两点限
制了LWMH在PCI中的应用:①PCI治疗前，依诺肝素或法安明治疗至少2天以上；②介入治疗后鞘管需在最后1次LMWH皮下注射后的6～10小时内拔出。为了方便这种替代，我们于2003年10月至2005年2月采用
随机对照方法探讨了依诺肝素在冠心病介入治疗中的安全性和有效性，研究结果显示对冠心病介入治疗患者，术前给予至少2次依诺肝素皮下注射（1 mg/kg，q12 h），并于最后1次皮下注射的8小时内行
PCI是安全和有效的，术后可即刻拔出鞘管。本项研究临床意义在于对于入院已接受至少2次足量依诺肝素治疗的ACS患者介入治疗前可以不用再给予静脉UFH。这种治疗可减少出血并发症，根据2006年最
新ACC/AHA网上相关指南，在无ST段抬高ACS患者介入治疗中应用依诺肝素或法安明替代静脉UFH列为Ⅱa类，证据水平为B。
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