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经纤维支气管镜灌洗治疗严重呼吸机相关性肺炎临床研究
【摘要】 目的 总结纤维支气管镜灌洗治疗严重呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的临床效果。方法 我院自2001年8月～2007年9月对53例严重呼吸机相关性肺炎患者早期在心电、血压及SaO2等监护下床边行纤维支气管镜（纤支镜）肺泡灌洗吸痰，并局部应用抗生素（丁胺卡那霉素，每次0.4g）后观察其临床效果。结果疗效判定总有效率100%，痰培养阳性率94.3%，肺部感染控制时间3～11天，无1例出现严重并发症。结论经支纤镜采集痰培养阳性率高，局部用药后控制感染时间可缩短，且操作安全，术前准备简单，值得临床推广应用研究。
【关键词】 支气管镜检查 支气管肺泡灌洗 呼吸机相关性肺炎
【Abstract】 Objective To study the therapeutic effect of bronchoscopes irrigation for ventilator-associated pneumonia (VAP). Methods 53 cases of severe VAP in our hospital from August 2001 to September 2007 were treated with bronchoscopes irrigation under ECG, blood pressure and SaO2 monitoring and 0.4g of Amikacin. The therapeutic effect was observed. Results The total effective and sputum culture masculine rates were 100% and 94.3%. The pulmonary infection was controlled in 3 to 11 days. None had severe complications. Conclusion The bronchoscopes irrigation is safe and simple, which can control infection effectively and worthy to spread and application.
【Key words】 bronchoscopy; bronchoalveolar lavage;VAP
呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因［1］。随着呼吸机广泛应用于危重病人抢救，并发VAP已成棘手问题，同时，如何更好地治疗VAP以降低VAP的死亡率成为目前一大难题。我院自2001年8月～2007年9月对53例严重呼吸机相关性肺炎早期行纤维支气管镜（纤支镜）肺泡灌洗吸痰，取得了满意的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 VAP患者53例，男30例，女23例；年龄49～83岁（平均68.87±9.04岁）。原发病：颅脑外伤8例，慢性阻塞性肺病呼吸衰竭31例，有机磷农药中毒2例，脑血管意外10例，颈段脊髓病变1例，心搏骤停复苏后1例。经口气管插管38例，气管切开15例。临床诊断标准［2］：机械通气48ｈ以上且Ｘ线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润性病灶，又无其他原因解释，并同时至少具备以下表现：（1）体温≥38℃或较基础体温升高1℃以上；（2）外周血 WBC≥10×109/L；（3）出现脓性气道分泌物或分泌物较前增加。
1.2 治疗方法 使用床边多功能监护仪行心电、血压和血氧监护，并适当给予镇静剂，同时先给予高浓度吸氧，气管套管内直接滴入2%利多卡因2ml（操作过程可视情况追加利多卡因用量）。纤支镜经气管套管插入，根据床边X线胸片及纤支镜所见选择病变部位，予纤支镜吸痰，并使用集痰器留取痰液做细菌培养及药敏，同时以0.9% 氯化钠液、α-糜蛋白酶及德沙美松冲洗粘稠痰液及有痰栓的支气管，再吸出被稀释的分泌物，每次约10ml，总灌洗量不超过60ml，在炎症较重的肺段内，注入被稀释的敏感抗生素，一般使用丁胺卡那霉素，每次0.4g。术毕退出纤支镜，整个操作时间控制在30min内。术后再根据药敏情况继续全身综合治疗。若术中血氧饱和度（SaO2）<80%>140次/min，患者不能耐受，则退出纤支镜暂停操作，吸纯氧，待SaO2>90%、心率降至100次/min左右及患者平静后重新操作。
1.3 疗效判定 显效：痰量明显减少，咳嗽、咳痰、气促明显好转，肺部啰音明显减少或消失，体温、外周血白细胞、血气分析等正常，X线胸片炎症吸收，痰细菌、真菌培养阴性。有效：痰量减少，肺部啰音减少，体温有所下降，X线胸片炎症部分吸收。无效：治疗后无改变或恶化。
1.4 结果 53例中灌洗治疗1次18例，2次26例，3次以上9例。显效42例，有效11例，总有效率100%。痰液培养致病菌阳性50例，阳性率94.3%。在灌洗过程中有8例SaO2降至80%以下，20例心率>140次/min，经暂停操作、吸纯氧后症状改善，均能按要求完成全部操作，无1例出现大咯血、窒息、喉痉挛、气胸及严重心律失常等并发症。肺部感染控制时间为3～11天，平均6.8天。
2 讨论
2.1 VAP的特点 呼吸机相关性肺炎在机械通气患者中的发生率为9%～69%,机械通气每增加1天，发生肺炎的危险性增加1%～3%［3］。VAP的主要危险因素包括：老年，本组平均年龄大于60岁；患者机体免疫功能降低；患者口咽、鼻部细菌定植；胃内pH值升高，细菌繁殖；机械通气持续时间长；气管导管内细菌生物被膜 (BF)的形成；全身性预防性使用抗生素也会增加VAP的发病率。
2.2 纤支镜灌洗治疗的优越性 （1） 机械通气患者大多无力排痰，加之体位引流不畅等因素，导致气道内大量分泌物潴留或痰栓阻塞，严重影响了肺的换气功能，使肺通气与血液比例（V/Q）失调，进一步加重呼吸衰竭；且全身用药局部难以达到有效的药物浓度，感染控制不利，从而使病死率增加。因此，保持呼吸道通畅，消除粘性分泌物，改善肺通气及换气功能成为抢救病人的关键。（2）常规吸痰管反复吸痰，易致呼吸道黏膜损伤，且对支气管内深部粘稠痰栓难以吸出，痰培养易受污染，特异性差，阳性率低。而以纤支镜吸痰目标性强，损伤小，避免常规吸痰的盲目性，可准确采集病灶部位的分泌物做细菌学检查和药敏，为选择敏感有效的抗生素提供依据。经纤支镜吸痰细菌培养结果的特异性高达80%～100%，敏感性达70%～90%，明显高于喉口痰的准确性［4］。本组取痰培养的结果阳性率达94.3%，避免了盲目应用广谱抗生素，可以进一步降低细菌耐药的发生。（3）通过纤支镜把抗生素和激素直接注射到病灶部位，使病灶部位的药物浓度显著提高，很快达到有效的杀菌浓度。病灶部位的高浓度激素有消炎、抗过敏和解除支气管痉挛作用，可较快促进病变的吸收好转［5］，控制病情。本组均于3～11天内控制肺部感染，并减少了全身抗生素用量。
2.3 治疗体会 本组在治疗中未发生严重的并发症。笔者体会，在治疗过程中应注意心率、血压及SaO2的监测，当SaO2<80%或心率>140次/min时应暂停操作，待各项指标改善后再继续操作，防止因低氧血症诱发严重心律失常等并发症；麻醉要充分，麻醉重点是病灶部位的支气管黏膜，避免灌洗过程的刺激反应；同时要求操作者要技术熟练，动作轻柔，整个过程不超过30min，并严格控制入量。只要掌握好以上要点，纤支镜灌洗安全可靠，且该操作术前准备简单，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防.国外医学·呼吸系统分册,2000，20(2):83-85.
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3 Visnegarwala F, Lyer NG, Hamill RJ. Ventilator associated pneumoia.Int J Antimicrob Agents, 1998,10(3):191-205.
4 张杰，张洪玉，翁心植.肺部感染的病原学诊断方法.中国内镜杂志，1988，4（6）：60-61.
5 屈霖.气管切开患者支气管肺灌洗的治疗体会（附32例报告）.中国内镜杂志，2002，8（10）：90-91.
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