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心理应激人群不同中医证候的心身反应特征
【摘要】 【目的】探讨心理应激人群不同中医证候的心身反应特征及证候演变规律。【方法】采用90项症状自评量表(SCL?90)、自评焦虑量表(SAS)、自评抑郁量表(SDS)等心理量表量化心理应激反应状态，运用t检验、χ2检验、Logistic回归分析统计方法对心理应激中不同中医证候、类证人群的心身反应特征进行比较研究。【结果】脏腑虚损类证与非脏腑虚损类证人群比较，其应激反应程度明显加重，SCL?90各因子及SAS阳性检出率也较高。在心理应激人群中，肝郁类证出现比率较高，但就应激损伤的程度而言，肝郁类证低于脏腑虚损类证。脏腑虚损类证的病理变化或中医兼证的出现可能是由于随着应激损伤程度的加重而出现在应激反应的较后阶段;应激程度的加重，个体出现兼证的可能性也明显增加。肝郁和脏腑虚损两大类证人群有共同的心身特征，即焦虑、强迫症状、人际敏感。心理应激存在中医证型的人群其病位主要在肝(胆)、心、脾(胃);从演变规律上来看，可能是以脾作为肝胆与心的中介，由肝气郁结→肝气犯脾→脾虚→心或它脏虚损进行发展演变。【结论】心理应激不同中医证候、类证人群具有不同的心身反应特征，应激人群的中医证候演化具有一定的内在机制和规律。
【关键词】 心理应激; 量表; 证候; 类证
心理应激反应是个体在察觉(认知评价)到威胁或挑战时而需做出适应或应对时的心身紧张状态，常以症状与体征表现出来。中医的证候是机体在致病因素作用下，所表现出来的一种形神或身心合一的状态，这种状态以症状与体征的倾向性组合表现出来，与应激反应状态有着很大的吻合度。应激反应涉及心身反应各方面，可借助一些量表，如90项症状自评量表(SCL?90)、自评焦虑量表(SAS)、自评抑郁量表(SDS)来量化其反应状态，通过量化应激状态下心身反应状态的综合表现，可以定量地比较应激背景下所出现的主要中医证候的状态差异，这对于有关中医情志致病机理、证候形成规律以及证候诊断的量化研究都具有重要的意义。现将我们从2003年1月至2004年12月开展的心理应激人群不同中医证候的心身反应特征及证候演变规律的调查结果报道如下。
1 材料
1.1 研究对象 来源于广东省广州市、珠海市的社区、大学、机关、公司和医院等，年龄在19～55岁的符合纳入标准和排除标准的社会志愿者。
1.2 调查时间 2003年1月至2004年12月。
1.3 人群纳入标准和排除标准、 数据分析方法、 资料回收情况 参见文献[1]。
1.4 统计学方法 结果以 ±s表示，数据导入SPSS 13.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 总体样本的一般情况及心理应激组中医证候的分布情况 参见文献[1]。
2.2 心理应激不同中医类证人群应激损伤程度的比较 构成中医典型证型的1 233例对象主要可分为肝气郁结类证和脏腑虚损类证。肝郁类证人群与非肝郁类证人群在应激反应程度上无显著性差异;脏腑虚损类证人群与非脏腑虚损类证人群比较，SCL?90总分及各因子得分、SAS标准分差异具有显著性意义(P<0.05或P<0.01)，而SDS标准分无显著性差异(P>0.05)。肝郁兼脏腑虚损类证人群与肝郁类证人群比较，除了在敌对、恐怖、偏执、SDS、SAS得分方面无显著性差异(P>0.05)外，在SCL?90其他各因子得分上差异均有显著性意义(P<0.05或P<0.01);脏腑虚损类证人群与肝郁类证人群之间在SCL?90总分、躯体化、人际敏感、焦虑因子得分方面差异有显著性意义(P<0.05)，见表1。
SCL?90总分及各因子计分，SAS、SDS标准分的阳性检出率的χ2检验显示：肝郁类证与非肝郁类证人群无显著性差异(P>0.05);脏腑虚损类证与非脏腑虚损类证人群比较，除恐怖因子外，SCL?90总分及各因子、SAS阳性检出率有显著性差异(P<0.05或P<0.01)，而SDS阳性检出率无显著性差异(P>0.05)。与肝郁类证人群比较，脏腑虚损类证人群在SCL?90总分、SAS、躯体化、强迫症状、人际敏感、抑郁因子、焦虑因子、精神病因子及其他因子方面的阳性检出率显著升高(P<0.05或P<0.01)，见表2。 表1 心理应激不同中医类证人群应激反应程度计分比较表2
心理应激不同中医类证人群SCL?90、SAS、SDS阳性检出率的比统计方法：X2检验;①P<0.05，②P<0.01，与肝郁类证人群比较;③P<0.05，④P<0.01，与脏腑虚损类证人群比较表2 心理应激不同中医类证人群SCL?90、SAS、SDS阳性检出率的比较统计方法：t检验;①P<0.05，②P<0.01，与肝郁类证人群比较;③P<0.05，④P<0.01，与脏腑虚损类证人群比较
2.3 心理应激不同中医证型、类证与SCL?90总均分及各因子平均分的相关性分析 通过以上研究我们发现，心理应激人群中SCL?90量表的阳性检出率明显高于SAS、SDS量表，同时基于SCL?90量表中含有抑郁因子和焦虑因子，故我们在分析不同中医证型的心身特征时只采用SCL?90量表中的指标。采用二值多元Logistic回归分析，分别以2 156例心理应激人群中典型证型、肝郁类证、肝气郁结证等中医证型的有无作为因变量，以SCL?90总均分及各因子平均分等11个指标为自变量(X：SCL?90总平均分，X1：躯体化因子，X2：抑郁因子，X3：敌对因子，X4：偏执因子，X5：精神病因子，X6：恐怖因子，X7：其他因子，X8：强迫症状因子，X9：人际敏感因子，X10：焦虑因子)，采用向前逐步法进行二值多元Logistic回归分析。相关性分析结果如下：
有证型方程为：Y=-2.939+9.661X-1.419 X1-0.861 X2-0.552 X3-0.937 X4-1.563 X5-2.136 X6 -0.459 X7(χ2=82.961，P=0.000，符合率为73.7%)。
肝郁类证方程为：Y=-2.643+0.952X8+0.317X9+0.602 X2+0.772X10-1.206 X6(χ2=72.262，P =0.000，符合率为69.4%)。
肝气郁结证方程为：Y=-2.577+0.934X8+0.407X9+0.592 X2+0.933 X10-1.140 X6-0.381 X5(χ2=63.733，P=0.000，符合率为68.3%)。
肝气犯脾证方程为：Y=-3.410+2.835X-0.861 X6-0.853 X5(χ2=61.634，P=0.000，符合率为78.4%)。
肝气犯胃证方程为：Y=-3.394+0.855 X1+0.477 X8+0.405 X10-0.642 X6(χ2=52.533，P =0.000，符合率为80.2%)。
肝郁化火证方程为：Y=-4.094+2.021 X -0.889 X6(χ2=24.169，P=0.002，符合率为88.0%)。
脏腑虚损类证方程为：Y=-3.227+0.328 X1+0.743 X8+0.615 X9+0.781 X10-0.974 X6(χ2=29.855，P =0.000，符合率为69.3%)。
心脾两虚证方程为：Y=-4.344+3.255 X +0.404 X1-0.606 X3-1.199 X6(χ2=22.998，P =0.003，符合率为85.7%)。
心气虚证方程为：Y=-3.419-0.633 X1+0.898 X8+0.371 X9+0.516 X10-0.577 X6(χ2=32.988，P =0.000，符合率为88.2%)。
脾气虚证方程为：Y=-4.221+3.6745 X -0.631 X3-1.200 X6-0.555 X4 (χ2=19.739，P =0.011，符合率为85.0%)。
胆气虚证方程为：Y=-3.583+1.784 X -0.530 X6(χ2=11.890，P=0.026，符合率为80.0%)。
心血虚证方程为：Y=-4.171+0.864 X1+0.3783 X8+0.420 X9+0.620 X10-0.458 X3-0.927 X6+0.415 X7(χ2=230，P=0.000，符合率为84.9%)。
3 讨 论
3.1 心理应激损伤程度与中医证型的关系 通过对心理应激两大类证人群(肝气郁结类证、脏腑虚损类证)应激反应程度的比较发现：脏腑虚损类证与非脏腑虚损类证人群比较，其应激反应程度明显加重，SCL?90各因子及SAS阳性检出率也增高。肝郁类证与非肝郁类证人群比较，应激反应程度无显著性差异，这表明心理应激人群随着应激损伤程度的加重，出现肝气郁结类证的可能性无明显改变，而出现脏腑虚损类证的可能性明显升高。
在心理应激人群中肝气郁结类证出现的比率较高，但就应激损伤程度而言，肝气郁结类证低于脏腑虚损类证。由此，我们认为肝气郁结病理变化可能出现在应激反应的初期阶段，应激反应早期的中医基本病理改变是肝气郁结，这也符合《素问·举痛论》所云："百病生于气"以及藏象理论中有关肝主疏泄，调畅情志的论述;同时也为我们提出的"肝是机体调节应激反应的核心"的学术观点提供了依据。
脏腑虚损的病理变化或中医兼证的出现可能是由于应激损伤程度的加重而出现在应激反应的较后阶段;也可能是由于个体本身有脏腑虚损体质特点，在生活事件(应激原)的刺激后，即出现较重的应激反应状态，这一点我们还将在分析心理应激中医证型发生机理的论文中进行探讨。此外，对有兼证的人群和只有单一证型人群的应激损伤程度进行比较，我们发现，随着应激程度的加重，个体出现兼证的可能性也明显增加。
3.2 中医证型的心理应激反应特征 从心理应激人群有中医证型的回归方程中发现，正相关的SCL?90总平均分的偏回归系数较大，为9.661，偏回归系数为负数的有躯体化、抑郁、恐怖、敌对精神病及其他因子。由于SCL?90总平均分实际上是由9个因子的平均分平均得来，所以没有进入回归方程的焦虑、强迫症状、人际敏感因子实际上才是心理应激人群中医证型构成的重要影响因素。此外，负偏回归系数较小的如敌对、其他、抑郁因子等可能也对是否构成心理应激人群中医证型产生正向的影响。但从总体上看，是否构成心理应激人群中医证型主要取决于机体整体的心身状况，具有焦虑、强迫症状、人际敏感心身特征的人较易出现中医证型。
就心理应激两大类证人群而言，具有强迫症状、焦虑、抑郁、人际敏感心身特征的人较易出现肝郁类证;而具有焦虑、强迫症状、人际敏感、躯体化心身特征的人较易出现脏腑虚损类证。由此可见，两大类证人群具有共同的心身特征，即焦虑、强迫症状、人际敏感，这也与心理应激人群有中医证型的回归方程所得出的结论一致。而肝郁类证人群还具有抑郁的心身特征，这也与中医临床对肝气郁结证的论述相吻合。脏腑虚损类证人群还具有躯体化特征，即出现明显的身体不适感。这可能是由于我们研究的特定人群是心理应激亚健康人群(排除了精神疾病与器质性疾病患者)，在这些人群中，脏腑虚损类证相对于未构成中医证型者、其他脏腑实证(如肝气郁结证)或虚实兼挟证而言，其应激损伤程度更重，机体的不适感更为明显。
我们在对肝郁类证中四大证型的研究发现，肝气郁结证人群具有强迫症状、焦虑、人际敏感、抑郁的心身特征，这与肝郁类证人群总的心身特征一致，与肝气郁结证在心理应激肝郁类证中占绝对比重有关。肝气犯胃证人群具有躯体化、强迫症状、焦虑的心身特征;而肝气犯脾证和肝郁化火证的出现则主要与人群整体心身状况有关。
对脏腑虚损类证中出现频率较高的胆气虚证、心血虚证、脾气虚证、心脾两虚证、心气虚证人群的心身特征研究发现，胆气虚证和脾气虚证的出现主要与人群整体心身状况有关;心血虚证人群则主要出现躯体化、焦虑、人际敏感、强迫症状特征，这与脏腑虚损类证人群的心身特征一致。同时，这也说明了心血虚证是心理应激脏腑虚损类证中一个重要的证型。心脾两虚证人群除了与机体整体心身状况有关外，尤其表现为躯体不适感明显。而心气虚证人群则表现为强迫症状、焦虑、人际敏感的心身反应特征。
从以上研究结果中我们还发现了一个现象，即在所有的证型、类证的回归方程中，恐怖因子的偏回归系数均为负数，也即是负相关。这种结果从统计学上来解释，即恐怖因子得分越高越不能辨证为心理应激亚健康的中医证型。这存在两种可能的解释：一是恐怖因子得分较高的人群属于心理应激未构成中医证型的人群;二是恐怖因子得分较高的人群不属于我们所研究的这一特定人群，即心理应激亚健康人群，而属于精神疾病与器质性疾病患者。但本研究结果发现，心理应激未构成中医证型的人群其恐怖因子得分明显低于有证人群(包括各中医证型人群)，因此，第一种解释不成立。本研究的结果表明，心理应激人群的SCL?90诸因子的平均分最低的为恐怖因子(见表1)，这说明在心理亚健康人群中恐怖情绪特征并不突出，同时也提示，恐怖情绪明显的人群可能已经属于精神疾病或器质性疾病患者。同样，精神病情绪特征在肝气郁结证和肝气犯脾证人群中表现不明显;敌对情绪特征在心脾两虚证、脾气虚证以及心血虚证人群中表现不明显;偏执情绪特征在心脾两虚证和脾气虚证人群中表现不明显;躯体化特征在心气虚证人群中表现不明显。
对本研究结果的进一步分析发现，肝郁类证中的肝气犯脾证、肝郁化火证，脏腑虚损类证中的心脾两虚证、脾气虚证、胆气虚证都主要是与机体整体心身状况的下调有关，相对而言其心身特征也并不明显。我们前期的研究【1】也发现，这几个证型相关性较高(基本被聚为同一类)，结合中医情志学说和藏象理论，我们认为，心理应激构成中医证型的人群其病位主要在肝(胆)、心、脾(胃);就演变规律而言，可能是以脾作为肝胆与心的中介，由肝气郁结→肝气犯脾→脾虚→心或它脏虚损进行发展演变。其机理首先与"脾为后天之本，气血生化之源"有关，脾气受损，不能化生气血营养它脏，而致它脏虚损;其次是因为脾胃为气机升降的枢纽，脾为至阴之脏，即阴阳交会之枢纽，在病机演变中常起到中介的作用。由此，我们认为，心理应激亚健康人群在证型演变上是以脾为关键点，决定着证候由实证或虚实兼挟证(以肝气郁结为主的肝郁类证)向虚证(以心脾虚损为主的脏腑虚损类证)的演化或兼并。
此外还需说明的是，由于心理应激人群中兼证出现率较高，本研究在进行证型心身反应特征的分析时(Logistic回归分析)时，未能排除兼证的影响，且呈现出兼证越多的证或类证，其与原始资料回代的符合率越低;反之，兼证越少，与原始资料回代的符合率越高的现象。因此，本研究所得的结果只是初步的，今后还须再进行严格分组研究。
【参考文献】
[1]吴丽丽,严灿,潘毅, 等. 心理应激人群中医证候分布规律的初步研究[J].广州中医药大学学报，2008， 25(3)：244.
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