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雷帕霉素洗脱支架在冠心病临床应用中的进展
在2002年的美国心脏病学年会上，雷帕霉素洗脱支架Cypher成为一颗耀眼的明星，进入了国内外冠心病工作者的视野。雷帕霉素支架是在 Bxvelocity裸支架上涂一层很薄的抗免疫抗生素――雷帕霉素(Rapamycin)。雷帕霉素作为免疫抑制药物主要作用于平滑肌细胞有丝分裂的 G1后期，使细胞分裂停滞于静止期，但不杀死细胞，具有很好的安全性。与既往球囊扩张技术(PTCA)和裸支架植入术(barestent)相比，雷帕霉素支架不仅能防止术后早期血管壁弹性回缩和远期负性重构所造成的再狭窄，而且能显著抑制术后平滑肌细胞增殖，防止由于新生内膜过度增生导致的再度狭窄。鉴于药物洗脱支架的上述优点，其临床应用被誉为冠心病介入治疗领域的第3个里程碑。
1 REVAL 试验
2001年9月，在瑞典的斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病学会议上公布的REVAL试验结果犹如新世纪的第一缕曙光，开创了冠心病介入治疗的新纪元。REVAL试验是评价雷帕霉素Cypher洗脱支架临床疗效的一项多中心、随机、双盲、前瞻性临床研究。包括238例低危首次冠脉病变患者，随机接受雷帕霉素Cypher 药物洗脱支架(120例)或普通裸支架治疗(118例)。术后均应用氯吡格雷或噻氯吡啶治疗8周。随访1年发现，药物洗脱支架组主要心血管事件(MACE)发生率(58%)较裸支架组(288%)显著降低(P<0001)。两组MACE发生率差异主要与靶病变再次血运重建(TLR)有关。6个月冠脉造影随访表明，两组晚期管径丢失差异显著。Cypher 药物洗脱支架组的6个月再狭窄率为0，而裸支架组再狭窄率为266%。Cypher 药物洗脱支架组无支架边缘狭窄或延迟性支架内血栓形成。这些冠脉造影的发现已在95例行血管内超声显像检查所证实。最近，该试验1年的随访结果也进一步证明雷帕霉素洗脱支架的临床益处(表1)。在ACC2004年会上，REVAL试验组报告了3年的随访结果，TLR在雷帕霉素支架组为5%，裸支架对照组为144%。
表1 REVAL试验及随访结果(略)
注：PCI=经皮冠状动脉介入治疗[1]
2 雷帕霉素洗脱支架在冠心病合并糖尿病中的疗效
最近Moussa等分析了SIRIVS研究中雷帕霉素洗脱支架在糖尿病患者中的远期疗效。在1058例患者中，279例有糖尿病(其中131例接受药物洗脱支架治疗，148例接受普通支架治疗)，778例无糖尿病(402例接受药物洗脱支架治疗，376例接受普通支架治疗)。在270 d随访中，靶病变再次血运重建率为：糖尿病患者药物洗脱支架组(69%)显著低于普通支架组(223%)(P<0001);非糖尿病患者药物洗脱支架组(299%)也明显低于普通支架组(141%)(P<0001)。MACE发生率为：糖尿病患者药物洗脱支架组(92%)低于普通支架组(25%)(P<0001);非糖尿病患者药物洗脱支架组(65%)低于普通支架组(165%)(P<0001)。因此，不管是对糖尿病还是非糖尿病患者，雷帕霉素支架均使MACE明显降低。但是糖尿病患者特别是须胰岛素治疗的患者在药物洗脱支架治疗后，需再次介入治疗的机率仍较非糖尿病患者高[2]。
方跃华等对冠心病合并 2型糖尿病患者冠脉内植入雷帕霉素洗脱支架的临床疗效进行了评估。101例2型糖尿病患者接受冠脉内支架术治疗，其中67例植入雷帕霉素洗脱支架(SES 组)，34例接受普通金属支架(BSM组)。研究发现，两组即刻手术成功率均为100%，且无严重并发症发生。随访1年发现，SES组远期心脏不良事件发生率显著低于BSM组(75%比324%，P=0001)[3]。
3 雷帕霉素洗脱支架在冠心病复杂病变中的疗效
Nakamura等报告雷帕霉素支架治疗冠脉完全阻塞的多中心临床研究。此研究中，88例102处完全阻塞中，前降支阻塞占421%，回旋支阻塞占 273%和右冠脉阻塞占306%。导引钢丝成功通过阻塞，并做预扩张，均置入Cypher支架。术后最小管径为265±055 mm，6个月为 254±044 mm，再狭窄率为34%，靶血管血运重建率为45%，主要MACE为45%。研究显示，应用雷帕霉素支架可显著减低慢性阻塞病变介入治疗的再狭窄发生率[4]。
刘海潮等[5]对雷帕霉素支架治疗支架内再狭窄的临床疗效进行了研究。9例支架内再狭窄患者接受了12枚雷帕霉素洗脱支架治疗，其中右冠状动脉病变4例，前降支病变7例，左旋支病变1例。结果12处支架内再狭窄病变均成功放置药物支架，手术成功率100%。所有患者临床症状明显改善且无并发症发生。所有患者手术后6个月复查冠状动脉造影，无1例发生再狭窄，表明雷帕霉素药物洗脱支架治疗支架内再狭窄安全、有效、可行。
陈纪林等[6]对2002年4月至2003年12月期间400例冠心病患者415处病变置入450个Cypher支架的临床近远期疗效进行统计学分析。结果支架置入成功率995%，术中和住院期间无死亡，2例发生急性心肌梗死，住院期间主要心脏不良事件发生率为05%。357例患者随访超过6个月，1例死于癌症，2例发生急性心肌梗死，9例进行了靶学重建，主要心脏不良事件发生率为25%。可见，雷帕霉素洗脱支架对于冠心病复杂病变的近远期疗效均比较理想。
4 中国雷帕霉素洗脱支架研究
SinoSIRIVS试验是对雷帕霉素Cypher支架在中国应用的初步研究。41例(其中29.3%糖尿病)患者的首次冠脉狭窄病变(内径25~30 mm;长度<30 mm)行Cypher支架治疗。术后6个月冠脉造影随访发现，平均晚期管径丢失支架内为002 mm，节段内为006 mm。无1例发生再狭窄。仅2例(49%)靶血管重建失败。
沈卫峰等对121例急性冠脉综合症患者行Cypher支架术，与103例匹配的普通支架组比较。两组的手术成功率相似(99% vs 984%)。术后30 d的MACE发生率无显著差异(0% vs 194%)，但Cypher支架组术后9个月的无MACE生存率显著高于普通支架组(95% vs 77%，P<005)。
倪钧等[7]对国产雷帕霉素药物洗脱支架(Firebird)在原发冠脉病变介入治疗的安全性及疗效进行了研究。入选病人132例，其中 Firebird组60例，Cypher支架组52例，裸支架(Mustang)组20例。比较各组支架术即刻及近期结果。结果3组手术成功率分别为 98.3%，1000%和1000%，随访率为883%，923%和850%，硝酸酯药物停用率为321%，333%和294%，再住院率为 56%，83%和117%，3组间差异均无显著性。与Firebird组相比，Mustang组心脏事件、再狭窄及靶血管再次血运重建的发生率均显著升高。
5 展望
雷帕霉素洗脱支架的临床应用可最大限度的降低PCI术后再狭窄。大规模药物洗脱支架临床试验证明，药物洗脱支架治疗使多支冠脉病变患者一年无MACE生存率与外科旁路术相似(91%)。最近，药物缓慢释放技术的进展和特殊金属材料(例如钴铬合金)支架的药物涂层应用可能会使雷帕霉素洗脱支架有着更大的应用前景。雷帕霉素洗脱支架在我国冠心病介入治疗中的应用正在不断推广，不久的将来，冠脉内药物洗脱支架可能取代普通支架。可以相信，随着临床实践的不断深入和药物洗脱支架的国产化，越来越多的冠心病患者将得到更佳和更满意的治疗。
参考文献
1.Babapulle MN，Eisenberg MJ.Coated stenting for the prevention of restenosis:part I[J].Circulation，2002，106:2734
2.Moussa I，Leon M，Bain D，et al.Impact of sirolimus-tluing stents on outcome in diabetic patients[J].Circulation，2004，109:2273
3.方跃华.雷帕霉素洗脱支架在冠心病合并Ⅱ型糖尿病中的疗效[J].介入放射学杂志，2004，S2
4.Leon MB，Moses JW，Popma JJ，et al.Sirius Presented in TCT[M].Washington，2002
5.刘海潮.Cypher药物洗脱支架治疗支架内再狭窄的临床疗效[J].中国循环杂志，2004，19(3)：178
6.陈纪林.雷帕霉素药物洗脱支架在冠心病复杂病变应用中的近远期疗效[J].中华心血管杂志，2004，32(10)：867
7.倪钧.Firebird药物洗脱支架治疗冠状动脉原发病[J].介入放射学杂志，2004，13(5)：396
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