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综合医院专科—社区合作管理对社区哮喘患者控制的影响
支气管哮喘(简称哮喘)是世界范围严重威胁公众健康的主要慢性病之一，中国有近2千万人患有哮喘。研究表明，80%以上的患者未能有效控制自己的疾病[1]，这意味着他们将面临哮喘严重发作及肺部长期损害的风险，自从1995年全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma， GINA)首次发表和提出“世界哮喘日”以来，我国上海、北京、沈阳、南京、广州等许多城市的呼吸科均举办了哮喘之家、哮喘俱乐部和哮喘夏令营等许多宣传教育活动。但中小城市及广大基层的哮喘控制情况鲜本文由有报道，社区卫生服务机构是慢性病预防宣教和管理工作的重要组成部分。湖州市中心医院为位于浙江北部小城市湖州的唯一一所综合三甲医院，开设哮喘专科门诊已近8年，4年前与社区卫生服务机构密切合作，通过建立专科-社区合作型哮喘防治及管理体系，加强对社区哮喘患者的管理，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 专科-社区合作型哮喘防治及管理体系的建立
其主要内容包括：①培训社区哮喘健康管理医务人员，定期组织哮喘专科医生进社区卫生服务中心授课，宣传GINA知识及学习哮喘防治指南，进行哮喘专科-社区间的医-医交流。②建立社区哮喘健康教育中心，使之成为哮喘宣教的主要基地与平台。中心设在所在社区的医疗服务站内，方便患者参与，提高依从性，内容涉及哮喘防治知识介绍，医师解答患者提问，病友经验交流区等。③依托社区哮喘健康教育中心，综合医院哮喘专科医师定期进行医-患面对面交流，根据中华医学会哮喘诊治指南，给每位患者制定个体化的哮喘治疗方案，鼓励患者间交流经验，每月1次组织哮喘健康教育讲师团进行基层哮喘健康教育讲座，系统性讲解哮喘常识及监测、管理和治疗知识。④定期举办病友联谊会，促进患者间交流成功经验。⑤由医护人员定期在中心指导正确有效地使用药物及指导吸入药物的使用，指导使用峰流速仪，肺功能检查技术人员及社区医生定期对其所在社区哮喘患者进行肺功能免费测试。⑥发放哮喘健康教育宣传资料。⑦专科-社区间互派专人检查并沟通社区哮喘健康教育和管理的落实情况，保证管理措施真正实施，建立哮喘健康档案。
1.2 病例选择
所有患者均来自社区，诊断符合中华医学会呼吸病学分会制订的哮喘诊断标准[1]，为参加过专科-社区合作型哮喘管理1年以上的98名慢性持续哮喘患者。其中男41例(41.8%)，女57 例(58.2%);年龄15～78岁，平均(41.6±19.7)岁;病程0.5～59年，平均病程(8.3±4.9)年。
1.3 评估方法
1.3.1 调查方法 管理前后由哮喘专科医生以面对面问卷方式调查患者对哮喘的认知水平，主要包括对哮喘为慢性气道炎症本质的了解、哮喘急性发作的常见诱因及处理、病情自我监测的方法(包括哮喘日记的记录及呼气峰流速仪的使用)、哮喘药物的认识及吸入装置的正确使用、哮喘的长期治疗目标等。
1.3.2 ACT评分 参照Nathan[2]等制定的评估哮喘控制程度评分(ACT评分，涉及过去4周内的哮喘控制情况，共5个问题，每项5分，得分总和为ACT得分，25分表示哮喘完全控制，20～24分表示部分控制，<20分表示未控制)，对管理前后患者进行评分，评估疾病控制。
1.3.3 肺功能测定 测定患者肺功能(便携式肺功能仪，美国GOULD公司)，记录主要参数。
1.4 统计学方法
计量资料以(x±s)表示，计数资料用%表示。组间计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。使用SPSS 18.0软件进行统计分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 管理前后哮喘认知比较
根据问卷调查，管理前后患者对疾病本质、诱发因素、病情监测、用药知识及治疗目标等哮喘基本问题的掌握率明显提高，见表1。
表1 98名哮喘患者管理前后认知掌握率[n(%)] 2.2 管理前后ACT评分比较
根据患者ACT评分结果判断，管理前达到哮喘控制的患者为5.1%(5/98)、部分控制为73.5%(72/98)、未控制为21.4%(21 /98)。管理后控制、部分控制及未控制的比例分别为83.7%(82/98)、部分控制为14.3%(14/98)、未控制为2%(2/98)，疾病控制情况明显提高，详见表2。
表2 ACT评分测定98名哮喘患者管理前后控制水平[n(%)]
2.3 管理前后患者肺功能指标比较
第一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)及最大呼气流速占预计值百分比(PEF%预计值)比较，肺功能改善明显，详见表3。
表3 管理前后患者肺功能指标的比较(x±s，%)
3 讨论
哮喘为慢性疾病，时有反复甚至加重，GINA及支气管哮喘防治指南要求哮喘患者在医生的长期指导下，循序渐进、持之以恒地进行治疗[3]。我们纳入的 98名来自社区的慢性持续性哮喘患者，病程平均已有8年余，管理前大部分患者有在各个诊所及医疗机构的就诊经历，但ACT评估疾病控制率仅为5.1%，对疾病的认知率低。据统计，
在我国，接受规范化治疗的患者比例<5%，达到GINA所要求的良好控制和全面控制的患者比例更低。原因复杂，可能为基层医疗工作者对于哮喘临床治疗的规范化诊疗知识认识不足，医患沟通不充分，哮喘规范化治疗的科普宣传还不普及，地区经济文化发展不够，“根治哮喘”的假药存在，部分地区严重，不法厂家和个人打着祖传秘方根治哮喘的幌子，非法制作和销售含有激素粉末的假药等等。因此，如何对哮喘患者进行长期管理和教育，加强对相关医护人员的培训和教育，让他们及时更新观念，学习和掌握哮喘规范化防治知识，建立医-医、医-患及患-患间交流的平台，使医生能够制定规范化的治疗方案，对患者进行积极的健康教育和管理，使哮喘患者能像高血压病、糖尿病患者那样充分认识到疾病的危害，学会自我监测和评估病情，在医生的指导下合理用药，实现病情的良好控制，建立和推广符合我国基层的哮喘治疗管理体系十分迫切。
湖州市中心医院为位于浙北地区小城湖州的唯一一所综合三甲医院，呼吸科开设哮喘专科门诊已近8年，并于4年前建立哮喘之家，每年组织3～4次哮喘患者联谊会，建立哮喘健康档案，针对患者特点制定长期规范化治疗方案，科内医师定期外出交流及学习哮喘防治指南，在哮喘防治方面积累了较丰富经验，并带头联合湖州其他市级医院于2年前成立了湖州市哮喘防治联盟。
社区卫生服务机构是最基层的卫生服务机构，在慢性病的防治方面起到越来越重要的作用，在基本医疗服务之外，社区卫生服务中心及其全科医生要为社区居民建立和更新个人健康档案，并对慢性病进行定期随访，社区医生和患者的距离更近，与患者沟通和对其宣教最便利，监测疾病情况更便利。同时，在社区防治，可以减轻患者的经济负担及就医时间，提高依从性。
4年前通过哮喘专科与社区医疗服务中心密切合作，初步建立了专科-社区合作型哮喘防治及管理体系。在此期间笔者发现，管理前患者对疾病认识不足，导致不能积极配合治疗及进行疾病自我监测，比如患者和家属希望“根治”、对长期治疗目标不了解、部分患者担心激素的不良反应而不愿使用吸入性糖皮质激素、依从性差、对一些诱发因素不了解等等。社区医生在管理前的误区主要存在有把支气管哮喘的咳嗽咳痰症状当作呼吸道细菌感染，使用抗生素治疗，导致滥用抗生素。未把吸入性糖皮质激素作为哮喘治疗的基础和一线药物，药物选择不当，疗程过短等，该组患者中有相当一部分未能长期使用吸入药物抗炎，急性发作时在社区医疗机构内短期使用全身糖皮质激素症状暂时控制后即停止治疗的比例也不在少数。通过这种合作型管理体系，积极消除患者及基层医师对哮喘治疗的误区，并反复强化对患者的教育，使患者充分认识到哮喘的本质是慢性气道炎症，了解哮喘的控制目标，尽管支气管哮喘的病因及发病机制均未完全阐明，但只要能够规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状能得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活、工作和学习。提高患者认识和避免常见诱发因素，了解病情监测和用药知识，从而提高了治疗的依从性和规范性。
ACT评分是近年来评价哮喘病情控制的简易方法，简明易懂，研究[4，5]提示ACT问卷调查结果与医生评估、肺功能检测有较好的相关性，适合中国哮喘患者尤其是基层患者。该组患者经管理前后，随着对哮喘认知和依从性的提高，ACT评分及肺功能检查均提示管理后哮喘控制率明显提高。
总之，通过建立专科-社区合作型哮喘防治及管理模式，建立了医患及专科医生-社区医生之间良性互动的平台，增进了医患配合，提高了基层医生对哮喘的规范化治疗，增强了患者对哮喘防治知识及自我监测、自我管理能力，值得临床推广。但如何实现科学的长期管理模式，任重道远，进一步提高哮喘控制的水平，仍然是呼吸专科医生及社区医生的重要任务。
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