心脏手术后的情感性精神障碍

心脏手术后的情感性精神障碍

1. 定义及发生率
情感性精神障碍（Affective disorder）是1种有着多方面表现的精神病，包括生物学的，行为学的，社会以及心理方面的因素。抑郁症，双相性精神障碍以及焦虑症是最通常的情感性精神障碍。
近年来回顾性的研究报道表明，体外循环(CPB)心脏术后精神障碍的发生率有较大差别(3%～90%)，但多数在30%～50%之间［1-4］。产生这种差别的原因可能与资料来源，病例组的年龄差异、测试指标或诊断的标准不同等有关。
2. 相关危险因素
资料显示，年龄、性别、高血压和糖尿病、心功能水平低下以及术前精神病史等均可使体外循环后精神障碍风险增加[5,6]。
成人CPB手术后精神障碍的发生在各个年龄段间存在显著差异。老年患者更易出现脑损伤，增加术后发生精神障碍的危险性[6]。
心脏手术后女性比男性发生中风的危险性更高，更易发生中枢神经系统损伤而出现精神障碍[7]。研究表明，女性较男性更易产生抑郁。
高血压使压力-血流曲线右移，发生低血压时易造成大脑缺血，增加术后发生精神障碍的危险性[6，8]，糖尿病血糖浓度异常影响脑组织能量代谢。
文献报道[9]，各个级别的心脏功能术后出现精神症状的概率不同，术前心功能越差，术后出现精神症状的概率越高。
患者术前精神病史与术后发生精神障碍呈正相关。在既往有精神病史和有家族史的病人，术后发生精神意外的比例高达100％[10]。
长期服用3环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺H 受体拮抗剂等药物也使发生术后精神障碍的危险性增加。洋地黄、硝普钠、利多卡因等也可因其副作用使患者出现不同程度的精神症状。
患者术前的心理状态与术后的精神障碍之间存在着明显的关联[11]。术前内分泌紊乱、电解质失衡、氨基酸失调和维生素缺乏、贫血、低蛋白血症等因素都与术后精神障碍的发生密切相关[6,12,13]。
3．发生原因和机制
发生机制非常复杂，是由多种因素共同作用引起大脑功能异常。CPB手术病人的精神障碍发生率较非CPB手术病人高，提示CPB是导致精神障碍的主要原因。CPB过程引起脑氧代谢异常和脑损伤，这可能是造成术后精神障碍的基本因素[14]。
3.1 脑氧异常与术后精神障碍
Nollert等[15]证实，心脏手术后神经精神缺陷可由术中脑缺氧引起。
非搏动性血流影响脑血管自动调节功能，干扰脑血流-代谢匹配。CPB期间低温不利于氧的释放，低温影响脑血管自身调节功能。升温期则脑代谢增加，大脑对氧的需求增加。Grigore等[16]研究显示，复温速率与颈内静脉血氧饱和度降低呈负相关，颈内静脉血氧饱和度去饱和与神经系统并发症有关。
CPB中低血压使大脑灌注量降低，非搏动血流影响微小动脉的自身调节以及血液过度稀释使血液携氧能力下降，都会引起脑缺氧，干扰正常的脑氧代谢[8]。研究显示，CPB期间低血压与术后大约3O％的神经缺陷有关。
CPB过程中，心脏组织碎片、主动脉粥样硬化斑块脱落，特别是在心脏复苏恢复搏动时心腔内和肺静脉内残留的气体，均可阻塞小动脉引起所支配区域脑组织缺血，也可造成全脑或局灶性缺血导致脑栓塞、脑损伤或术后大脑功能不全。随着转流时间增加，脑部栓子数目增加[17]，大脑处在CPB病理生理环境下时间延长，脑缺氧加重。CPB转流及主动脉阻断时间过长与术后精神障碍有关[6]。
血液和体外循环装置接触、缺血和再灌注损伤、内毒素血症等均可引起全身炎症反应。资料证明，炎症在脑缺血引起的急性神经元损伤中发挥重要作用。体外循环过程中肿瘤坏死因子释放与中性粒细胞迁移和脑水肿密切相关。资料显示，使用肝素涂层的体外循环环路可降低中性粒细胞的激活和炎症反应[18]。
3.2 中枢神经递质与术后精神障碍
51羟色胺水平的下降与精神障碍有关。Stanford等研究证实，51羟色胺摄取抑制剂可导致术后精神障碍的发生。
资料显示，乙酰胆碱在药物和手术引起的精神障碍中发挥重要作用，抗胆碱药物可引起术后精神紊乱的发生。
血浆神经肽Y(NPY)水平与情感精神障碍之间的关系日益受到学者的关注。NPY水平严重减低,导致CRF明显升高是有自杀倾向的抑郁患者的常见表现。
3.3 内分泌激素与术后精神障碍
CPB可影响甲状腺功能，使甲状腺激素水平异常,导致下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能异常、垂体及下丘脑的功能间接受损。从而导致某些神经内分泌的异常,出现精神症状。
3.4 脑损伤与术后精神障碍
血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和S-100β蛋白水平变化反应脑损伤严重程度及预后。CPB术后血清NSE和S-100β蛋白水平显著升高与术后脑中风及急性精神障碍密切相关[18,19]。
4 脑监测与脑保护
4.1 脑监测
EEG、近红外光谱（NIRS）、TCD等多种神经检测方法危险性小而且费用合理，对估计病人预后结果有益[20]。其中脑氧饱和度(rS02)监测越来越多地被应用于临床。rS02的信号受低温引起的动脉血管收缩的影响，也不受无博动血流、低血压甚至循环停止的影响，具有连续、无创、使用方便以及受干扰少等特点。它与脑混合静脉血氧饱和度计算值呈线性正相关。rS02对缺氧非常敏感。rSO2监测要比脑电图、Sp02更快地反映氧供变化。
4.2 脑保护
减少微栓是维护神经功能的基本措施之1。采用0.2mm转流前过滤器可以较好地减少CPB环路预充液中的微栓数。合适的主动脉插管位置也可减少微栓率。
有报道CPB过程中缓慢复温能减少SjvO2在复温过程中的下降。缓慢复温可能对预防低温CPB后神经功能下降起重要作用。常温CPB期间，异丙酚对脑氧合状态有保护作用。
研究表明，术前单次输注piracetam 12g对于CPB病人可能提供1种短暂的神经保护作用。心脏手术中cariporide(HOE642)可抑制S-100b的释放。
5 心脏术后情感性精神障碍的防治
术前加强对患者的心理治疗。酌情使用镇静剂或抗焦虑药物。
术中加强CPB过程中脑的监测与保护，避免脑缺血、缺氧和栓塞的发生。
术后解除病人的陌生感和恐惧感。重视如降温、镇静、止痛等对症治疗。注意有无诸如低心排、缺氧等情况，并及时予以纠正。积极治疗能够引起脑功能障碍的各种躯体疾病，如心、肺、肾功能衰竭，高血压脑病、感染等。
总之，导致心脏手术后情感性精神障碍的因素很多。无论是老龄化、动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等危险因素，还是体外循环以及手术种类不同等因素所造成的结果，实质就是大脑局部氧供需平衡遭到破坏的结果。因此，术中监测脑氧饱和度以及实施脑保护措施对减少术后情感性精神障碍的发生具有重要意义。

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