肺动脉导管临床应用指南()

肺动脉导管临床应用指南(2007)

肺动脉导管临床应用指南(2007)

姜桢(执笔)王天龙 李立环 岳云 卿恩明 吴新民

肺动脉导管(PAC)是右心导管的1种,通常从颈内静脉或股静脉置入,经上腔或下
腔静脉,进到右房,右室,再进入肺动脉及其分支.通过测定心脏各部位血氧饱和度,
计算血氧含量,判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形;通过肺动脉导管可同时连续
监测右心各部位,肺动脉的压力(PAP)和心排出量(CO),右心室射血分数(EF%),右
心室舒张末期容积(RVEDV)和混合静脉血氧饱和度(SvO2),测定中心静脉压(CVP)
和肺动脉楔压(PAWP),判定心内容量,并计算心内分流量,全身血管,肺血管阻力,氧
转运量和氧消耗量,来评价心,肺功能和病变的严重程度.应用电极导管可进行心脏电
生理研究,行心内临时起搏,供经中心静脉及肺动脉用药途径,是心脏病和休克患者诊
断和治疗,病情观察和疗效考核的较为准确的方法之1.
1,临床应用指征和禁忌症
(1) 临床应用指征
临床使用PAC需根据:患者是否存在心肺等严重疾病,病情是否处于高风险状态;
手术是否属于高风险手术或复杂手术;术者是否具有PAC操作条件和能够准确解释PAC
数据的能力3方面考虑.应该从患者(ASA分级),事件(手术创伤)和技术设备条件3
个方面分级,分为低危,中危和高危3个级别.
1,1般情况
低危:ASA I-II级,血流动力学改变轻微,并不影响器官功能;
中危:ASA III级,较明显血流动力学改变,且可能影响器官功能;
高危:ASA IV-V级,显著血流动力改变,严重影响器官功能状态,甚至死亡.
2,事件
低风险:体液丢失少和血流动力学变化小,围术期并发症和死亡率低;
中风险:中等量体液丢失和血流动力学变化较大或感染,可导致围术期并发症,甚
至死亡;
高风险:大量血液丢失和显著血流动力学改变或其他因素,有围术期高并发症和死
亡率风险.
3,技术与设备
低风险:具有熟练的PAC操作,护理的技术和完善的设备和能处理并发症的能力;
中风险:PAC操作,护理技术1般和设备支持较少;
高风险:缺乏PAC操作,护理经验和设备支持,出现并发症也得不到处理支持.
鉴于肺动脉导管价格昂贵,创伤性较大,综合以上3方面因素,PAC适应症应归纳为:
需要,可以和不需要(表1).
表1 决定使用肺动脉导管的影响因素
人员与设备
患者因素
外科因素
低风险
低风险 中风险 高风险
高危 不需要 可以用 需要用
中危 不需要 可以用 可以用
低危 不需要 不需要 可以用
中风险
高危 不需要 不需要 可以用
中危 不需要 不需要 不需要
低危 不需要 不需要 不需要
高风险 高危 不需要 不需要 不推荐
中危 不需要 不需要 不需要
低危 不需要 不需要 不需要
作为目标导向治疗(Goal-directed therapy),PAC的连续监测提供心输出量(CO),
体,肺血压和循环阻力等血流动力学指标,有利于准确判断患者血流动力学状态;指导
输液输血以及血管活性药物使用;优化全身的氧供需平衡等方面将发挥重要作用.另外,
可提供积极,合理,准确的管理方案,对于减少脏器功能衰竭发生率,降低死亡率方面
将发挥重要作用.PAC的连续监测提供的混合静脉血氧饱和度(SvO2)指标,对全身的氧
供需平衡状态进行监测,当出现全身氧合状态失衡时,提醒麻醉科和重症医学医师进行
积极处理,防止发生由于全身氧供需失衡所引起的并发症.
PAC监测常用于心脏,大血管外科,神经外科,创伤外科,高危,重症和复杂手术患
者围术期;在ICU/CCU病房,尤其是心肌梗死伴心源性休克,心衰或进行性低血压患者;
推荐在经验性治疗无效的充血性心力衰竭患者中使用PAC,或者按预期方式进行的传统治
疗无效,血流动力学不稳定,且同时合并充血和低灌注的患者,建议使用PAC;通过置入
PAC以确保心室满意的液体负荷,指导血管活性药和正性肌力药的使用,可降低并发症和
死亡率,缩短ICU的住留时间,缩短住院天数,可以降低器官衰竭的发生率.
PAC临床效能通过效益与风险对比来综合判断,围术期使用PAC监测可决定目标导
向治疗.特别是对于高风险患者拟行高风险手术,如 ASA Ⅳ或Ⅴ级和有很大可能引起器
官功能障碍或死亡发生的高危患者,应该考虑 PAC 的使用;特定外科手术给患者带来的
风险;那些由于血流动力学改变会引起心脏,血管,肾脏,肝脏,肺脏或中枢神经系统
损害危险性增加的外科操作,PAC的放置可能会使这类手术患者受益;另外PAC放置的条
件和人员特征(医师是否受训,技术支持条件等)将直接影响特定患者 PAC 放置的适应
症,但如果临床医师无放置PAC技术和经验,也无解释PAC参数能力,强行放置PAC,不
但不能给患者带来益处,相反,容易导致放置失败,增加并发症,错误解读监测获得的
参数,导致处理错误,甚至延误抢救,危及患者生命.此时不推荐使用PAC.因此,放置
PAC必须保证特定患者从PAC监测中受益最大化,降低并发症和死亡率,使PAC监测给患
者所带来的危险最小化,目的在于改善患者的转归.
(2)禁忌症
PAC无绝对禁忌症,对于3尖瓣或肺动脉瓣狭窄,右心房或右心室内肿块,法乐氏
4联症等病例1般不宜使用.严重心律失常,凝血功能障碍,近期置起搏导管患者常作
为相对禁忌症,根据病情需要及设备及技术力量,权衡利弊决定取舍.
2,PAC放置的基本设备和操作
(1)基本设备
1,PAC 和相关物品,包括穿刺针,导引钢丝,带静脉扩张器和旁路输液管的静脉扩
张鞘,PAC,导管保护套,压力测量装置.
2,PAC种类
(1)4腔导管
成人用F7或F7.5,小儿用F4或F5不透X光.F7导管长110cm,从顶端开始每隔
10cm有1黑色环标记,作为置入导管深度的指标.每根导管有4个腔.其中1个腔的腔
内含有绝缘的金属丝,金属丝1端与镶嵌在气囊近侧管壁上的热敏电阻探头相连,热敏
电阻探头在离导管尖端3.5～4.0cm处,可感知局部温度的变化,另1端通过特定接头与
心输出量计算机连接,就可以完成热稀释法测心输出量.导管内第2个腔与顶部的气囊
相通,用以气囊充气和排气,气囊的充气容量为1.25～1.5ml,充气后有助于导管随血流
向前进入肺动脉,直达肺动脉的分支处,排气后可保证血流进入各相应的肺动脉分支.
第3个腔开口于距离导管尖端的26～30cm(F7距离尖端30cm,F5距尖端15cm)处侧孔,
当导管尖端位于肺动脉时,此孔正好在右房内,通过压力换能器测定右房压(RAP)或CVP,
并由该孔注射生理盐水,测量心输出量.第4个腔贯通导管的全长,在导管的尖端开口,
连接压力换能器,测量肺动脉压(PAP)和肺动脉楔压(PAWP)和取血标本.
(2)5腔导管
含有光导纤维的漂浮导管是在改良的Swan-Ganz肺动脉导管中运用连续热稀释技术,
测定心输出量,可持续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2).
(3)6腔导管
带有快反应热敏电阻的漂浮导管(容量型肺动脉导管),除可连续测量心输出量及传
统的压力参数外,还可测定右心室射血分数(RVEF)和右心室舒张末容量(RVEDV)等右
心室容量参数,可进行连续心输出量和容量负荷测量.
(4)其他
在离肺动脉导管的尖端14～25cm处加上热电热丝,通过血液热稀释法可连续监测心
输出量.如在漂浮导管上安装超声探头,还可连续地测定肺动脉血流.
3,压力测量装置
由心肌收缩,舒张产生的周期性压力改变,经压力换能器转换并放大,最后转换为
摸拟信号,在多导生理仪上,把压力曲线,心电图和心动周期时相变化同步显示在屏幕
上,供观察,分析和测量心腔内的收缩压,舒张压和平均压.在开始操作前,换能器应
安放在设定0参照点,通常平卧位时压力传感器需放置在右第4肋间,腋中线水平;侧
卧位时则应放置于右第4肋间,胸骨右缘水平,并对压力校准.
4,血氧饱和度测定装置
应用光学测定法,带氧饱和度传感器的导管,利用对光的反射和吸收作用,通过光
电池转换,反映导管尖端所处位置的血氧饱和度.
(2)操作
1,PAC置入途径
常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺置入.右颈内静脉是置入PAC的最佳途径,PAC可直
达右心房,从皮肤到右心房的距离最短,操作方法也易掌握,并发症少.也可经股静脉
穿刺置管,但达右心房的距离较长,进入肺动脉稍难,而且,经导管感染的机会增多.
另外,也可从肘贵要静脉置入PAC.
2,操作技术
备好除颤器和必要的急救药物,连续监测患者的心电活动.放置肺动脉导管的操作在
严格的无菌条件下进行.置管前首先连接好换能器,测压仪和各种连接导管,将换能器
进行调0点和校正,并在PAC置入的过程中,依据压力和波形的变化来判断导管前进所
到达的位置.
常规消毒铺巾,皮肤穿刺点局麻后用带有18G针头的注射器,穿刺颈内静脉,成功
后经针腔内置入导引钢丝,退出穿刺针,皮肤进针处用尖刀切开,皮下用蚊式钳轻轻扩
张,并直达浅筋膜.在导引钢丝引导下捻转伸入带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘,
拔除导引钢丝和静脉扩张器,装上旁路输液管,同时可在此时抽到静脉血.
选择合适的PAC,用配备的1ml注射器向气囊内充入1ml空气,测试气囊的完整性,
用肝素生理盐水预冲PAC的管腔并套上PAC的保护套,连接测压装置检测压力,经导管
鞘置入PAC.
经颈内静脉途径进入的PAC,在置入20cm左右,管端可达右心房,可记录到低平的
静脉压波形.嘱助手给气囊注入1.5ml空气,使气囊膨胀,再继续慢慢地推进导管,每次
约2～3cm.当PAC通过3尖瓣进入右心室后,压力突然升高,下降支迅速回到0点,出
现典型的右心室(RVP)波形.使气囊完全充气(F7共充气1.2～1.5ml,F5共充气0.6～
0.75ml),充气后即可减少导管尖端对右心室壁的刺激,减少心律失常的发生,又使PAC
容易向肺动脉推进. 当PAC插入肺动脉时,收缩压改变不大,而舒张压显著升高,大于
右心室舒张压,呈现肺动脉压力波形.再将PAC继续推进,即可嵌入肺小动脉分支,最
佳嵌入部位应在左心房水平肺动脉第1分支,并出现PAWP波形.PAC已达满意嵌入部位
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(5)肺循环阻力
(6)心脏周围压力(如心包疾病等)
(7)其他因素(如导管堵塞等)
CVP可以用于指导液体治疗以及判定血管活性药物治疗的效果.
测定CVP应注意:
(1)不应仅以CVP的单次测定值来决定体内的容量状态,更不应强求以输液来维
持所谓CVP的值正常.在重症患者中,应该用2～5 CVP或3～7 PAWP的输液试验,
动态连续观察变化,来判断循环血容量和心血管功能间的关系;
(2)结合每搏量指数(SVI)来判断循环血容量和心血管功能间的关系更为可靠,
如果SVI低,CVP小于4mmHg,可能反映低血容量;SVI低,CVP大于12mmHg,可
能反映右心衰竭;
(3)CVP仅反映右心功能情况,不能反映左心功能情况.
2,肺动脉楔入压(PAWP)
由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜,左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细血管,
如无肺血管病变,肺动脉楔入压可反映左房压.如无2尖瓣病变,肺动脉楔压可以间接
反映左心室舒张末期压力(LVEDP),用于判定左心室的前负荷.其正常值范围6～
12mmHg,.PAWP可以估计肺循环状态和左心室功能,鉴别心源性或肺源性肺水肿,判定
血管活性药物的治疗效果,诊断低血容量以及判断液体治疗效果等.如果SVI降低,PAWP
小于6mmHg,可能存在低血容量;如果SVI低,PAWP大于18mmHg,反映左心功能衰
竭,PAWP大于25mmHg反映存在急性肺水肿.同样,PAWP在反映LVEDP时,如存在
主动脉返流,肺切除或肺栓塞时,肺分支血管血流明显减少,左室顺应性降低,PAWP
低于LVEDP;相反如存在气道压增加,肺静脉异常,心率大于130bpm,2尖瓣狭窄等
病变时,PAWP高于LVEDP.
3,右心室舒张末期容积(RVEDV)
容量型PAC具有直接测定右心室射血分数(EF%)的功能,其正常值范围为40～60%;
通过计算SV/EF%(SV=CO/HR),可以获得RVEDV,其正常值范围为100～160ml(右
心室舒张末期容积指数,RVEDVI:60～100ml/m2),并通过RVEDV-SV计算获得右心室收
缩末期容积(RVESV),其正常值范围:50～100ml(右心室收缩末期容积指数,
RVESVI:30～60ml/m2).RVEDV不会受到胸内压和腹内压升高的影响,并且不论静态或
动态情况下,与SVI均具有很好的相关性.在分析RVEDV指标时,需考虑右心室收缩
力,右心室后负荷以及右心室充盈容量的影响.
(2)后负荷相关参数
1,体循环阻力(SVR)
为了维持全身组织器官的血液灌注,必须维持1定的组织灌注压,血管内容量,心
肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素.SVR的正常值为900～1500
dyns.sec/cm5,1500dyns.sec/cm5提示全身血管阻力高,可能会影响组织器官的血液灌流量,
如高血压,低心输出量时.
2,肺循环阻力(PVR)
为了维持肺组织的血液灌注,必须维持PVR在较低的水平.正常值为:150～
250dyns.sec/cm5,250dyns.sec/cm5提示
肺血管阻力高,如原发性,继发性(慢性肺部疾病,肺水肿,左心衰竭,ARDS)肺高压.
3,心肌收缩力相关参数
(1)每搏量(SV)和每搏量指数(SVI)
SV是指心脏每次收缩的射血量;正常值范围:60 90ml(SVI:25 45ml/m2),主要
反映心脏的泵功能,即心脏排血的能力,它取决于心肌收缩力和心室后负荷,是关键的
血流动力学参数.在低血容量和心脏衰竭时,SV/SVI是首先改变的变量之1,对于临床
诊断具有重要意义.每搏量的下降可以通过心率增加来代偿,以维持心输出量的正常.
因此,心输出量并不能够可靠反映心脏射血的功能.SVI20mmHg的重度
右室功能不全患者,更易发生.包括房性早搏,室性早搏,室上速,室速甚至室颤.如
若仅出现短暂的室上速和早搏,只要把导管往后退出,心律失常便会转为正常,以后再
改变方向和角度置入肺动脉.对于持续性的快速性室性心律失常,甚至发生室颤时应及
时电复律.根据2003年ASA报道,置管时发生轻度心律失常的发生率在4.7%~68.9%;
发生严重心律失常(室性心动过速或室颤)0.3%~62.7% .
3,急性肺水肿,心力衰竭
常见于重度2尖瓣狭窄,肺动脉高压及巨大心脏患者.与患者精神过度紧张,心功
能代偿不良,术中推注盐水过多及检查过程中发生了各种心律失常有关.在置入导管时

[1]  

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