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胎盘早剥误诊及漏诊原因分析
[摘要] 目的分析胎盘早剥的误诊及漏诊原因，提高不典型胎盘早剥的早期诊断率，改善母儿预后。方法2009年1月-2014年1月该院收治分娩孕产妇产前未明确诊断而产后确诊的胎盘早剥病例32例，误诊为先兆早产或临产16例、前置胎盘8例、胎儿窘迫6例、先兆子宫破裂2例，对临床资料进行回顾性分析。结果胎盘早剥误诊及漏诊率66.7%。发病诱因主要有妊娠期高血压疾病、胎膜早破、脐带过短或绕颈及不明原因;临床症状不典型、B超检查的阳性率低，胎心监护改变无特异性是其误诊及漏诊的主要原因。结论临床上只有重视诱因和不典型的临床症状，动态胎心监护，结合B超及实验室检查，综合分析，提高不典型胎盘早剥的早期诊断率并及时处理，才能改善母儿预后。
[关键词] 胎盘早剥;临床特征;早期诊断;误诊漏诊
胎盘早剥是晚期妊娠严重的并发症之一，由于其起病急，发展快，尤其临床表现不典型的胎盘早剥极易误诊或漏诊，从而引起产后出血，DIC等严重并发症危及母儿生命。该研究回顾性分析该院于2009年11月-2014年1月收治的住院分娩产前未能明确诊断而产后确诊的胎盘早剥的病例资料，对误诊及漏诊原因进行探讨，为临床早期诊治提供依据。
一、资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月-2014年1月该院收治分娩的孕产妇发生胎盘早剥48例，产前未明确诊断而产后检查胎盘汪实为胎盘早剥32例f66.7%)，其中初产妇18例，经产妇14例，发病年龄16～42岁，平均年龄27.8岁;发病孕周<28周l例，28～34周7例，34～37周14例，37～42周10例;21例在该院正规产前检查，11例未行正规产前检查。产前诊断先兆早产或临产16例f50%);前置胎盘8例(25%);胎儿窘迫6例(18.8%);先兆子宫破裂2例(6.2%)。
1.2 方法
胎盘早剥的诊断标准：产后或术中常规检查胎盘，发现胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断为胎盘早剥。研究不典型胎盘早剥的临床特点，采用回顾性分析资料。
二、结果
2.1 发病诱因
32例中妊娠期高血压疾病10例f36.5%);胎膜早破6例(18.8%);羊水过多l例(3.5%);双胎2例(6.3%);外伤1例(3.5%);辅助生育1例(3.5%);脐带过短或脐带绕颈3例(9.4%);不明原因8例f25%)。
2.2 临床症状与体征
每例可有多项症状与体征，产前诊断为先兆早产或临产患者主要临床表现是阴道少量出血62.5%，腹痛37.5%及腰酸37.5%;诊断为前置胎盘患者以阴道中到多量出血为主62.5%，少数出现腰酸37.5，无腹痛，严重者ILIJ现休克37.5%，胎心异常50%;诊断为胎儿窘迫患者均有胎心异常，但仍有部分患者有腹痛33.3%或腰酸33.3%;诊断为先兆子宫破裂患者临产后均有腹痛，宫缩频密，子宫高张及宫体压痛伴胎心异常，1例阴道少量出血50%。见表1。
2.3 辅助检查
32例中有26例产前行B超检查，前壁胎盘10例，后壁胎盘16例，胎盘后无回声区2例，提示边缘性前置胎盘l例，胎死宫内1，S/D比值>3.0者3例。产前化验检查;血红蛋白进行性下降5例(15.6%)，血纤维蛋白原进行性下降10例(31.3%)，血小板进行性下降8例(25%)，凝血功能正常。
2.4 结局
该组32例中II～III度胎盘早剥5例(15.6%)，I度胎盘早剥27例(84.4%)，剖宫分娩23例(71.9%)，阴道分娩9例(28.1%)，剖宫产术中发现子宫胎盘卒中7例f21.9%)，产后出血9例f28.1%)，出血量600～4 000 mL，产后继发DIC2例(6.3%)，子宫切除2例f6.3%)，兀孕产妇死亡;死胎1例，死产2例，新生儿轻度窒息6例(18.8%)，重度窒息5例(15.6%)，抢救无效死亡3例，围产儿死亡率18.8%。
三、讨论
胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情严重时可危及母儿生命。胎盘早剥孕产妇及新生儿的预后与处理是否及时有密切相关，时间越长，胎盘剥离面积越大，病情越严重，出现并发症的机会越大。典型的胎盘早剥尤其是重型胎盘早剥症状典型，产前诊断不困难，而不典型胎盘早剥误诊及漏诊率较高，该组占66.7%，高于王佩琦的报道53.97%。
3.1 胎盘早剥误诊及漏诊原因分析
3.1.1 忽视对妊娠期高血压、子痫前期孕妇的观察胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚，高危因素包括产前有血管病变，机械因素，子宫静脉压升高，高龄产妇，外伤及接受辅助生育技术等。血管病变主要是妊娠期高血压疾病，重型胎盘早期剥离半数以上与孕妇的高血压有关。本研究误诊及漏诊的胎盘早剥病例中妊娠期高血压疾病仍占首位(36.5%)，所以对妊娠期高血压疾病患者，尤其是重度子痫前期患者应密切观察腹痛情况、子宫有兀压痛、张力是否增高等。
3.1.2 忽略了不典型的临床表现不典型胎盘早剥临床上大多数表现腹部胀痛，不规则腹痛，腰酸，或少量阴道出血，该研究32例中阴道中一多量出血仅占18.8%，16例误诊为先兆早产或临产患者人院时主要表现为阴道少量出血，但随着病情进展，部分患者出现腹痛加重或宫缩频密，而误诊为先兆早产保胎无效或临产后宫缩过强甚至先兆子宫破裂，回顾分析其实部分病人已有出现子宫的高张及不同程度的宫体压痛。故患者因先兆早产人院安胎，如经常规控制宫缩治疗兀效时或阴道流血从少量到如月经量或更多，应高度怀疑胎盘早剥。对于胎盘附着于子宫后壁患者，可能腹部体征不明显，应注意有无腰骶部疼痛，以及早发现不典型胎盘早剥。
3.1.3 对胎心监护的异常未能早期识别该文误诊为胎儿窘迫的患者6例中3例因自觉胎动减少人院，观察2～3 d后，因胎心过缓行剖宫产，回顾人院时NST已出现基线变异减少，胎动后加速不明显。而误诊为先兆早产或临产的患者入院时胎心监护异常占31.2%。仲文玉等研究发现胎盘早剥CST共同特性：宫缩曲线成“正弦样”改变，周期为1～2 min，相邻两个收缩峰之间无明显间歇，胎心曲线无特异性表现，可以表现为基线减低、基线变异减小、胎动后无加速或加速<15/ min等。故对不明原因的胎动减少或胎心监护出现以上异常，经吸氧、体位改变等处理后无改善应高度警惕胎盘早剥，动态观察。
3.1.4 过度依赖B超检查胎盘早剥的超声影像依剥离面的大小，位置和血肿形成的时间长短不同，对诊断小面积或是急性的显性剥离较困难，而隐性剥离相对容易些，超声的正确诊断率较低在15%～25%。该组B超检查26例中阳性检出率仅15.4%，所以B超检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是子宫后壁的胎盘。
3.2 重视实验室检查
由于病灶部位的绒毛及蜕膜能释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环激活凝血系统，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，同时血小板参与其中，造成血管内凝血，此过程反复进行。因此在胎盘早剥的病例中常有纤维蛋白原及血小板的进行性下降，且常早于血红蛋白的下降。本组资料中FDP及血小板进行性下降者分别为31.3%及25%，而血红蛋白进行性下降者仅15.6%亦证实这一点。但早期胎盘早剥病例中实验室检查异常表现不明显，所以反复的血常规及凝血功能检查有助于确诊非典型胎盘早剥。
MR I检查对于出血性病变诊断的敏感性较高，对胎盘早剥的诊断有独特的优势而且目前没有资料显示MR I检查对于孕妇及胎儿不良影响，在经济及技术条件允许的情况下，可为可疑而B超无法诊断的患者进行该种检查，可作为超声诊断不足的有效补充，从而提高胎盘早剥早期诊断率，减少母儿危害。但目前国内较少此类报道，对于胎盘的MRI检查仍处于探索阶段。
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