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135例踝关节骨折手术的回顾分析
摘要：目的 探讨踝关节骨折手术的疗效与注意事项。 方法 对整群选取的2008年3月―2014年1月期间，该院采用切复位内固定治疗踝关节骨折135例病例进行回顾性分析。其中根据AO(ASIF)分型，A型46例，B型37例，C型53例，闭合性骨折114例，开放性骨折21例，均采用切开复位内固定治疗。结果 116例术后切口I期愈合，10例出现内植物排异反应，9例出现术后感染。患者均获随访1-24个月，平均11个月，远期随访骨折均愈合。临床疗效按Baird-Jackson踝关节评分系统评定，优111例，良18例，可5例，差1例，优良率95.5%。骨折愈合时间10～19周，平均(13.8±1.4)周。 结论 根据踝关节骨折类型、严重程度选择相应合理的手术方式及手术时机可获得满意的临床疗效。
关键词：踝关节;手术;骨折
踝关节是人体负重最大的关节。踝关节的稳定性与灵活性十分重要，当发生骨折、脱位或韧带损伤时，如果治疗不符合该关节功能解剖特点，会对关节功能造成严重影响[1]。整群选取该院2008年3月―2014年1月期间，采用切口复位内固定治疗踝关节骨折135例病例进行回顾性分析，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
回顾性该院2008年3月―2014年1月期间135例踝关节骨折病人，年龄17-83岁，平均38.4岁;男性61例，女74例;其中：扭伤62例，砸伤21例，高处坠落伤20例，车祸伤25例;根据AO(ASIF)分型，A型46例，B型37例，C型53例，闭合性骨折114例，开放性骨折21例。
1.2 手术方法
①手术外踝采用标准腓骨远端外侧切口。浅层切开时应小心避免误伤小隐静脉及腓肠神经;骨折端暴露尽量骨膜下分离，避免腓动脉损伤;骨膜剥离范围尽量小，以能完成复位即可，以便最大程度保护腓骨血运。腓骨粉碎性骨折选用锁定钢板，其中A型6例，B型21例，C型49例，;骨折端位置较高者选用腓骨远端解剖钢板，其中A型13例，B型11例，C型4例;骨折接近远端且骨折为单一的横型或斜型的则多采用重建钢板，其中A型27例，B型6例。
②内踝采用踝关节内踝后侧切口。在踝关节内侧做10 cm切口。起自踝上5 cm的胫骨后缘，沿内踝后缘弧形弯向前侧，止于内踝远端5 cm处，浅层分离时应将大隐静脉保护好避免损伤与其伴行的隐神经。内固定方式为空心钉或张力带加压固定。加压固定时应尽量使用垫片，避免钉尾进入皮质。深层剥离时必要时充分暴露胫后肌腱，避免复位时卡压。
③累及1/3关节面的后踝骨折采用前后方向拉力钉固定，切口多采用后侧切口，螺钉尽量穿透两侧皮质。
④如果影像学提示胫腓下联合有分离且术中确定下胫腓不稳定，活动度>0.4 cm 时，可选用1～2枚皮质骨螺钉在下胫腓联合上方1～4 cm范围内穿三层皮质固定下胫腓联合。
1.3 术后处理
对于踝关节骨折伴有脱位、粉碎性骨折或严重骨质疏松的患者患肢行石膏托固定3～6 周，常规围手术期预防性使用抗生素24 h。术后2～3周后无痛下行踝关节康复锻炼，如胫腓下联合行螺钉固定在术后12周取出，术后12～16个月取出内固定物。
1.4 疗效评价
根据Baird-Jackson踝关节评分系统对随访后的踝关节功能给予评分，96～100分为优，91～95为良，81～90分为可，0～80分为差。
二、结果
术后116例切口I期愈合，10例出现内植物排异反应，9例出现术后感染。患者均获随访1～24个月，平均11个月，远期随访骨折均愈合。临床疗效按Baird-Jackson踝关节评分系统评定，优111例，良18例，可5例，差1例，优良率95.5%。骨折愈合时间10～19周，平均(13.8±1.4)周。
三、讨论
3.1 影像学检查
对于踝关节骨折常用的影像学检查为X线及CT平扫+三维重建。X线检查能直观的反映出骨折类型及损伤的大体范围，但没有二维成像效果，尤其是胫骨下关节面的损伤情况，也就是通常说的后踝骨折。后踝骨折线与内外踝轴线之间的角度变化范围大，不规则，只有CT可准确判断后踝骨折骨折片大小、数目，有助于踝骨折的诊断与治疗和疗效评估。刘哲等[2]根据患者CT成像结合骨折类型，对比证实在CT帮助下选择合理手术方式，手术时间缩短，失血量减少，切口愈合时间缩短，相关并发症减少。严峰合[3]等，通过44例病例证实螺旋CT三维重建技术对三踝骨折术前评估和手术入路的选择具有重要的临床指导价值。MR检查是目前唯一一种能直观反映软组织损伤的辅助检查，特殊体位高分辨率的MR能显示内、外韧带及下胫腓联合韧带的损伤情况[4]。
3.2 内外踝骨折处理
内外踝骨折为常见的四肢骨折手术方式多年来无根本性变化。外踝多用钢板螺钉固定，内踝用1～2枚空心钉、可吸收螺钉或张力带固定。外踝感染、切口不愈合多因外踝皮下组织少，空间有限，手术时机选择不当时，术后发生较多。骨折的固定顺序采用外-内-后踝顺序。首先固定外踝恢复腓骨的长度，恢复踝关节正常的胫距关节间隙，外、后踝骨折后多有下胫腓后联合韧带相连，外踝固定后后踝多可自动复位，内踝体积较小，多可用拉力螺钉给予固定，操作时确定关节面恢复平滑，避免损伤踝管内重要神经血管。
3.3 后踝骨折处理
后踝骨折传统的手术方法[5]是经内踝切口向后显露后踝骨折;或经踝关节后侧人路，可单独显露固定后踝。目前认为当骨折块接近于胫骨远端关节面25%时，也有认为大于10%就应用1～2枚螺钉由后向前进行内固定可以取得牢固的固定及较好的临床效果。有学者[6-7]认为固定后踝对于稳定踝关节有重要意义，固定后踝后可正确评估下胫腓联合分离情况并根据情况决定是否固定，可以恢复踝关节的稳定性，取得良好的治疗效果。该院所做病例对于后踝骨折累1/3关节面的给予松质骨螺钉固定，术后踝关节稳定效果满意。
3.4 下胫腓联合分离
处理下胫腓关节分离的治疗原则是复位和固定。该院踝关节评分可与差的6例，均为受伤时伴有下胫腓关节分离。多数学者认为手术治疗可保证损伤的骨及韧带更好修复，防止踝穴增宽及踝关节不稳[8]。临床上广泛认为下胫腓联合分离手术的指征是腓骨在踝关节上方3～4 cm骨折，同时伴内踝或三角韧带损伤，且对腓骨和内踝进行固定后仍存在下胫腓联合不稳定。临床上多用Cotton试验或其改良方法(牵连试验)，判断下胫腓联合的稳定性。操作要点：①踝关节极度背伸位拧入;②皮质骨螺钉于联合近端2～3 mm前内侧25～30°穿3层皮质置入，避免倾斜角度小损伤血管。关于内固定取出时间临床上多有争议，大部分认为固定下胫腓联合螺钉应术后2～3个月期间取出，否则下肢负重后段钉发生率可达7.7%。
踝关节骨折常见并发症有骨折不愈合、畸形愈合及创伤性关节等[5]。随着手术技术的不断提高，发生率也大幅降低。该科随访病例共出现10例出现内植物排异反应，9例出现术后感染，外踝部位16例，内踝3例。多与术中皮肤过度牵拉，暴露范围过大，软组织未能完全消肿过早手术有关。
综上所述，拥有完善的影像学检查，按照一定顺序固定骨折，操作合理，手术治疗踝关节骨折会取得满意的效果。
参考文献：
[1] 付东宁.手术治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离46例分析[J]中华全科医学，2012(1)：112.
[2] 刘哲，阿良，张勇.后踝骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6)：555-556.
[3] 严锋合，唐保明，李启旺，等. CT三维重建对三踝骨折手术入路的指导[J]. 实用骨科杂志，2013，19(19)：665-667.
[4] 汪学松，邱贵兴，翁习生，等. 踝关节内外侧韧带损伤的诊断和治疗[J]. 中国矫形外科杂志，2008，16(4)：369-271.
[5] 卡纳尔.坎贝尔骨科手术学[M].卢世壁，译.9版.济南：山东科学技术出版社，2001：55-56.
[6] 李杨，王树森，杨宁，等. 复杂踝关节骨折中后踝骨折及下胫腓联合分离的手术治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(12)：565-567.
[7] Sanders DW，Tieszer C，Corbett B，et al.Operative versus nonoperative treatment of unstable lateral malleolar fractures： a randomized multicenter trial[J]. Orthop Trauma，2012，26(3)：129-134.
[8] 陈学昆，杨兵，冯俊松，等. 三踝骨折合并下胫腓联合分离治疗分析[J].中外医疗，2013(36)：49-50.
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