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急性加重期慢阻肺微创气管切开序贯通气应用研究
摘要：目的 探讨微创经皮扩张气管切开行有创- 无创序贯机械通气疗法的临床优势。方法 随机选取2012年8月―2014年10月慢性阻塞性肺疾病患者60例，将患者分为两组，序贯治疗组，在有创机械通气后序贯进行无创机械通气，对照组，有创通气直至脱机，观察两组病例的感染、通气时间、ICU住院时间。结果 治疗组和对照组比较，有创机械通气时间分别为(6.3±2.9)d 和 (13.8±9.5)d (P<0.05)，总机械通气时间分别为(8.1±3.4)d 和 (13.8±9.5)d (P<0.05)，呼吸机相关性肺炎发生例数分别为0例和5例(P<0.05)，ICU住院时间(9.3±3.1)d 和 (15.5±7.1)d (P<0.05)。 结论 慢性阻塞性肺疾病急性发作进行有创- 无创序贯机械通气可大大降低有创通气的时间及总的机械通气，缩减了VAP 的发生率，减少了住ICU 的时长。
关键词：慢性阻塞性肺疾病;微创;气管切开;有创-无创序贯机械通气
慢性阻塞性肺疾病(COPD)为一种慢性呼吸系统疾病，并以不完全可逆的通气气流受阻为特征，且呈持续性加重的气流受阻症状，常出现急性加重并发呼吸衰竭，病死率高，须及时治疗。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是COPD病程中的一个关键阶段。抢救呼吸衰竭的重要手段之一首选有创性机械通气，主要指经人工气道(气管插管或气管切开)通过呼吸机提供气道与肺泡之间的压差，利用压差来改善患者呼吸，然而有创性人工气道的开通，减弱了患者的上呼吸道自然防御能力，通气时间延长易导致呼吸机相关性肺炎(VAP)，气压伤等严重并发症，进而带来呼吸机依赖，难以脱机。为降低有创机械通气所引发的上述并发症的发生，尽早脱离有创呼吸机是关键，该院重症医学科(ICU)于2012年8月―2014年10月采用微创经皮扩张气管切开行有创- 无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，取得了满意的治疗效果。因此，该研究旨在探讨微创经皮扩张气管切开行有创- 无创序贯机械通气疗法的临床优势，以便在临床上能得以推广，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
随机选取红兴隆中心医院2012年8月―2014年10月慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭60例，符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[1]，入选有创机械通气标准为：① 呼吸频率大于35～40次/min或小于6～8次/min，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失;②PaO2<50 mmHg，尤其是吸氧后仍<50 mmHg;③PaCO2进行性升高;④呼吸衰竭经无创辅助通气后效果不佳，有病情恶化趋势。随机将患者纳入治疗组和对照组，序贯治疗组30例，男14例，女16例，平均年龄(67.1±6.8)岁，行气管切开进行有创机械通气，在有创机械通气后堵管序贯进行无创机械通气，对照组30例，男13例，女17例，平均年龄(65.3±5.6)岁予以气管切开进行有创机械通气至脱机。两组研究对象在病程、性别、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)，研究数据具有可比性。
1.2 研究方法
序贯治疗组：气管切开上机同步采用间歇指令通气+ 压力支持通气(SIMV+PSV)，且据患者的通气状况、血气分析结果和耐受情况随时调整呼吸频率、PSV 水平、吸氧浓度(FiO2)和SIMV 潮气量，再据病情及通气功能恢复状况逐渐调整SIMV 频率和PSV 水平。在进行有效机械通气的同时，同步主动采取祛痰、抗感染、营养支持和纠正电解质紊乱等综合治疗。根据胸片上支气管―肺部感染影吸收情况，动脉血气分析和外周血白细胞记数等相关数据，其中主要是肺部感染控制窗(PIC)及呼吸机平台压降至20 cmH2O以下来决定通过导丝引导更换金属套管进行堵管，改用经口鼻无创正压通气(BiPAP)，吸气压维持拔管前水平，根据患者呼吸情况和耐受程度调节压力水平，病情好转逐渐降低PSV水平，直至患者可稳定自主呼吸。如患者行无创通气过程中，痰液较多可经金属套管处吸痰。
对照组：实施有创通气法上同序贯治疗组一致，辅以SIMV +PSV方式，再逐步过渡撤机，SIMV频率降至5 次/ min，PSV水平降至5～7 cmH2O，稳定后试行脱机直至完全脱机堵管。
1.3 观察指标
对序贯治疗组与对照组撤除有创或无创机械通气时患者的一般情况分别予以记录。记录动脉血气有关指标，两组出现肺部感染控制窗的时间、总机械通气时间、接受有创通气时间、发生VAP 的例数。
1.4 统计方法
对所记录数据，采用SPSS 17.0统计软件处理，予以详细的分析，计量资料用均数±标准差(x±s)的形式表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
二、结果
2.1 研究结果比较
序贯治疗组与对照组的研究结果比较见表1。在ICU住院时间、呼吸机相关性肺炎发生例数、有创机械通气时间三个方面治疗组与对照组进行对比，其差异具有统计学意义(P<0.05)。
表1 序贯治疗组与对照组治疗指标比较[(x±s)，d]
2.2 VAP例数
序贯治疗组与对照组的VAP例数比较见表2。两组进行对比，其差异具有统计学意义(P<0.05)。
表2 VAP例数比较
三、讨论
慢性阻塞性肺疾病(COPD)，特别是AECOPD是引起呼吸衰竭的最常见原因之一，呼吸衰竭多选用机械通气。鉴于常规采取的有创机械通气存在人工气道，易导致下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎(VAP)[2，3，8]，造成治疗过程反复，进而撤机过程受到拖延甚至反复，更有甚者造成呼吸机依赖。因此近几年，无创机械通气技术越来越多地在国内外被应用于COPD 患者，无创通气与有创通气相比，具有如下优点：①有创通气所致的并发症得以避免;②镇静剂的使用相应降低或得以避免;③机械通气相关性肺炎VAP 的发生降低了;④患者痛苦小，接受起来更容易。无创通气的作用主要体现在解除呼吸肌疲劳，但对气道分泌物多，支气管、肺部感染严重及中枢神经系统严重受抑的病例则难以带来很好的疗效。根据无创及有创机械通气的优缺点，该院对AECOPD患者进行微创气管切开，行有创-无创序贯机械通气，充分发挥了机械通气的优点。序贯机械通气治疗过程中，掌握好有创机械通气向无创机械通气转换的时机是关键，即发现肺部感染控制窗(PIC)后转为无创机械通气尤为重要[4，6]。目前大多数医院采用气管插管，而该院行微创气管切开，虽对气管行有创切开，但可以进一步减少镇静药物的应用，避免对咽喉部的长时间损伤，最重要的是采用导丝引导更换金属套管使无创和有创机械通气交替自如。并且可以及时引流气道分泌物和保证通气效果，减少VAP的发生， 痰量增多、引流不畅而致Ⅱ型呼吸衰竭，机械通气是挽救患者生命的重要选择[5]。
研究结果表明，微创气管切开行序贯通气疗法治疗AECOPD 并重症呼吸衰竭与常规有创通气相比，极大程度上减少了有创通气的时间及总的机械通气，减少了VAP 的发生率[7]，缩短了住ICU 的时间，可使患者顺利脱机，此方法对高龄状态较差的患者可能更有其优势。治疗组和对照组比较，治疗组的有创机械通气时间为(6.3±2.9)d 明显低于对照组的 (13.8±9.5)d (P<0.05);治疗组的总机械通气时间为(8.1±3.4)d 明显低于对照组的(13.8±9.5)d (P<0.05);治疗组的呼吸机相关性肺炎发生例数为2例大大低于对照组的10例(P<0.05);治疗组的ICU住院时间为(9.3±3.1)d 和明显低于对照组的(15.5±7.1)d (P<0.05)。
综上所述，提示微创气管切开序贯通气疗法有很好的临床应用价值，对临床医生来讲，是一种新的更为有效的策略，值得进行临床推广，但本次研究患者例数较少，对于该研究结论可能还需要进一步研究。
参考文献：
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[7] 李连彬.有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的疗效分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(2)：342-343.
[8] 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：212-214.
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