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单侧唇裂鼻畸形解剖特点及整复分析
唇裂鼻畸形修复手术用于单侧唇裂的修复治疗。 唇和鼻在胚胎期，由同一基础发育而成，故唇裂畸形，尤其是严重的完全裂，多同时有鼻的畸形，如患侧鼻翼塌陷、鼻中隔偏曲、鼻小柱斜向患侧及前颌发育不良等。唇裂修复时是否应同时作鼻的矫正术，目前尚有争议。鼻小柱的偏斜多主张通过唇裂手术鼻底设计的皮瓣来矫正。鼻翼的矫正可因鼻翼软骨周围剥离，使血运发生障碍或软骨膜受损而影响其发育生长。所以手术要慎重，应尽量减少创伤。有人则主张小儿宜在13岁以后，再行鼻翼修正术。
摘要：目的：探讨单侧唇裂鼻畸形的解剖学特征及治疗方法。方法：采用经鼻小柱“V”形切口，解剖出畸形的鼻大翼软骨，根据患者鼻畸形的解剖学缺陷，采取软骨头侧切除、软骨缝合加强固定、外侧脚松解、基底组织充填等措施矫正患侧鼻畸形。结果：2005年1月-2014年12月，共收集单侧唇裂鼻畸形患者38例。年龄15～48岁，其中男20例，女18例。经开放性综合鼻整形术修复后，效果良好，患者满意。术后随访3～6个月，除2例患者外侧脚矫正不到位，鼻孔不对称。1例鼻小柱偏斜，1例患侧鼻基底偏低外，其余均满意。结论：唇裂鼻支撑结构的解剖复位是获得稳定术后效果的关键。
关键词：继发鼻畸形;唇裂;解剖;整复;单侧
一、资料和方法
1.1 临床资料
本组病例38例，男性20例，女性18例，年龄 15～48岁，平均21.4岁，左侧23例，右侧15例。所有患者均经过1期或2期唇裂手术，未曾行唇裂鼻畸形矫正手术。所有患者根据鼻畸形严重程度分为轻中重度三度[1]。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式：含1∶20万肾上腺素的2%利多卡因行双侧眶下神经阻滞麻醉，同时行鼻头及鼻基底0.5%利多卡因局部浸润麻醉。
1.2.2 切口选择：所有患者均采用经鼻小柱“V”形+双侧鼻前庭飞鸟形切口。根据患者鼻外侧脚移位情况附加患侧鼻基底“V”形或菱形切口。
1.2.3 手术方法
1.2.3.1 鼻翼软骨的解剖分离：在鼻小柱中央“V”形切开皮肤后，鼻小柱两侧皮肤粘膜交界处切开，顺鼻翼软骨剥离皮肤软组织，健侧暴露鼻翼软骨穹窿部，患侧将鼻翼软骨完全游离，同时将软骨与鼻粘膜面分离，并离断鼻翼软骨与鼻背软骨及梨状孔的附着。注意分离梨状孔附着时的止血。
1.2.3.2 鼻翼外侧脚的松解复位：鼻基底切口切开，经鼻翼沟分离口轮匝肌在上颌骨梨状孔缘附着，并将鼻翼软骨外侧脚部软组织与上颌骨异常附着完全松懈离断，消除患侧鼻翼向外移位的组织张力。
1.2.3.3 软骨塑性与固定：患侧鼻翼软骨多数薄而宽大，外侧脚中段塌陷。保留7mm宽外侧脚，切除头侧多余软骨，并将其与内侧脚重叠缝合以加强内侧脚。将患侧鼻翼软骨与健侧鼻翼软骨穹窿部经软骨间缝合固定，同时将患侧鼻翼软骨头侧用5-0丝线悬挂固定于鼻背软骨上。部分患者软骨组织不足可取耳软骨或人工植入材料加强外侧脚。5-0丝线贯穿鼻翼皮肤软骨粘膜“U”形缝合固定鼻粘膜。
1.2.3.4 鼻基底充填与重建：对于鼻小柱偏斜，患侧鼻内外侧脚间距较大的患者多伴有鼻基底组织不足。基底组织切开后取真皮组织瓣折叠缝合固定于鼻基底外侧脚区，提高外侧脚支撑力。如缺损严重可通过上唇粘膜切口植入充填材料并妥善固定。3-0丝线“U”形缝合外侧脚纤维组织与内侧脚鼻棘部骨膜，皮下肌肉软组织与内侧脚对应组织4-0可吸收线褥式缝合，重建患侧鼻槛及鼻纤维肌肉环。注意两侧鼻孔宽度与形状的对称。
1.2.3.5 6-0可吸收线间断缝合切口。红霉素软膏外敷切口。鼻孔内放入鼻撑，鼻背胶带固定。术后常规清洗切口。术后7d拆线。
二、结果
38例患者，术后切口愈合良好，无感染等并发症发生。随访3～6个月，34例鼻畸形矫正效果良好，鼻尖居中，两侧鼻孔对称，鼻小柱高度适当，瘢痕不明显，效果满意。另有2例患者外侧脚矫正不到位，鼻翼仍有轻度塌陷，鼻孔不对称;1例鼻小柱偏斜，1例患侧鼻基底偏低。典型病例见图1。
三、讨论
3.1 唇裂鼻畸形的解剖学特点
影响唇裂患者术后鼻畸形因素很多，包括年龄、原有唇裂畸形的严重程度、唇裂术式的选择、一期鼻整形术、牙槽突裂的存在以及上颌骨的发育程度等。其中软骨畸形，鼻肌纤维环损坏，上鄂组织缺损及上颌骨的发育不良是影响唇裂术后鼻畸形严重程度的最重要解剖因素[1]。
3.1.1 软骨的畸形与移位：大量的研究发现外鼻软骨支架的异常改变与鼻畸形有密切关系的关系[2-3]。唇裂患侧鼻翼软骨相对于正常软骨在厚薄与形态上有明显差异，表现为内侧脚短小，穹窿部软骨窄薄，外侧脚宽大塌陷并向头侧倾斜。这是患侧鼻翼整体下外侧歪斜下榻的病理基础[4-5]。因此，在手术中将患侧鼻翼软骨完全游离并针对性的加强与固定是形成完好的鼻尖形态的关键。
3.1.2 鼻孔纤维环的畸形：鼻翼软骨环是由部分鼻中隔、鼻翼软骨内侧脚、鼻翼软骨内外脚间、小翼软骨及鼻孔基底的纤维组织共同围成的环状结构[6-7]。由于唇裂的存在，此环在鼻孔基底的结构中断，两侧组织的张力使鼻翼的内外脚向两侧张开，造成鼻小柱的健侧移位和外脚的外下方倾斜[8]。
3.1.3 鼻基底组织缺损与移位：唇腭裂术后鼻翼基底塌陷畸形对唇腭裂术后鼻畸形矫正效果有重要的影响，只有重建了对称的双侧鼻翼基底，在此基础上进行外鼻的矫正，才能获得稳定的效果[9]。造成鼻基底塌陷的解剖因素有牙槽基组织的缺损和上颌骨的发育不良，畸形的严重程度与原有唇裂严重程度呈正相关[10-11]。根据鼻尖的三脚架平衡理论，充分及时地矫正鼻基底塌陷，抬高向外下方倾斜的患侧鼻外侧脚，有助于恢复患侧鼻内外侧脚的力量平衡，获得的稳定的矫正效果[12]。另外，早期唇裂患者口轮匝肌的解剖复位效果对后期鼻畸形发展也有一定的影响。
3.2 手术要点
3.2.1 畸形结构的解剖与松解：异常的解剖附着限制了软骨的移动与塑形，充分地松懈有助于软骨的复位与重新定位固定。研究显示鼻翼软骨同时存在多个方向的组织错位与异常附着，包括鼻翼软骨与鼻背软骨、鼻背软组织、小翼软骨及梨状孔纤维的组织错位与附着，鼻翼外侧脚纤维环与上唇口轮匝肌附着，鼻翼外侧脚与上颌骨的附着[4]。术中需将这些附着完全松解才能消除鼻翼软骨外侧脚向外牵拉的力量，便于鼻翼软骨的重新塑形与固定。解剖时应在软骨上表面进行，完全离断外侧脚与鼻背软骨及小翼软骨的附着。梨状孔周围的松解在上颌骨面进行，需充分游离松解，去除鼻翼软组织向外的牵引力量，使患侧鼻翼软组织向鼻中线归位。鼻翼外侧脚与口轮匝肌的附着解剖可与唇裂轮匝肌的重新对合同步进行。如伴有鼻中隔的错位，需将鼻中隔复位后，鼻翼软骨内侧脚与鼻棘分离并上移并与健侧软骨内侧脚缝合固定。
3.2.2 加强支撑结构：上颌骨发育不良及牙槽突裂是唇裂术后鼻畸形的主要影响因素之一[1]。充填鼻基底牙槽裂空隙及鼻翼脚梨状孔处的上颌骨的不足，使两侧基底在同一高度上，可以减少内外侧脚的高度差，加强鼻的支架结构，获得更好的治疗效果[13]。充填材料可以是扁骨、软骨、真皮瓣等自体组织或Medpor、膨体等人工植入体，应根据患者的病变情况及经济条件酌情选用。鼻翼软骨畸形对鼻翼、鼻头形态有重要影响。解剖研究唇裂鼻的鼻翼软骨内侧脚短小，外侧脚宽薄，穹窿部扁平而狭窄，内侧及外侧脚的中部支撑力薄弱。加强内外侧脚的支撑可获得稳定的鼻内结构，维护术后效果的稳定。当前应用最多的支撑物是自体鼻中隔软骨，耳软骨及Medpor鼻翼植入体。此外，支撑结构的加强还包括鼻翼软骨的悬吊固定措施。笔者多采用5-0丝线将患侧软骨与对侧鼻翼软骨和鼻背软骨行软骨间缝合悬挂固定缝合，防止患侧软骨穹窿部的塌陷。
3.2.3 重建鼻翼纤维软骨肌肉环：重建纤维软骨肌肉环的作用在于收紧固定鼻翼软骨的内外侧脚，重建鼻槛，使鼻孔外观由扁圆形转向竖斜椭圆形恢复两侧鼻孔、鼻底的对称性。软骨纤维肌肉环重建包括口轮匝肌复位，基底纤维断端缝合和皮肤软组织的缝合。轮匝肌复位与纤维端的缝合固定解决了内外侧脚的张力问题，使两侧鼻孔对称，减少复发。皮肤软组织缝合要对合整齐，切口呈“<”形，分皮下与皮肤两层缝合并轻度外翻以避免直线切口的术后凹陷，形成平滑的鼻槛平面，增强术后效果。
由于唇裂鼻畸形的形成病因非常复杂、畸形程度轻重不一、每个患者的畸形均有其个性化的特征，目前尚无一个固定的术式适用于所有患者，根据患者畸形形成的原因个性化治疗是必然的。但无论何种术式，充实鼻基底，充分松解异常的解剖附着点，加强鼻翼软骨力量，恢复患侧鼻翼内外脚的生物力学平衡，达到鼻及周边结构的解剖学恢复是获得稳定术后效果的关键。
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