本科医学毕业论文
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【摘要】 目的 探讨糖尿病足坏疽截肢患者的护理方法。方法 通过对34例糖尿病足坏疽需外科手术截肢患者手术前、手术后的护理，术前针对患者焦虑、恐惧心理，积极建立良好的护患关系，取得患者的信任，针对心理问题给予解释、疏导，积极处理患者的伤口情况；术后加强巡视，密切观察生命体征的变化，及时疏导不良情绪，加强伤口的护理，全身情况的评估调整，糖尿病的规范治疗，康复期的宣教是机体早日康复的关键。结果 1例死于术中肺栓塞，30例伤口一期愈合，3例因贫血、低蛋白血症严重，伤口水肿渗出，纠正全身营养状况，局部伤口换药二期愈合。术前、术后血糖均控制在7～9mmol/L，33例顺利出院。结论 通过对34例糖尿病足坏疽外科手术截肢患者术前术后护理，认为给予针对性的心理护理，高质量的生活护理，糖尿病系统规范的治疗，术后全身情况的调整，局部伤口的护理以及康复期宣教是手术成功的关键。
【关键词】 糖尿病足；坏疽；截肢术的护理
糖尿病足坏疽是糖尿病严重的并发症，患者多为老年患者。除糖尿病外，患者大多合并心脑血管病变、肾病、眼病等疾患，病情较重，自理能力差，给临床护理工作带来一定的难度。针对患者年龄较大、合并症多、手术风险大、患者心理压力大、自立能力差等情况，对糖尿病足坏疽需外科手术截肢患者进行术前、术后护理，收到良好的效果。现报告如下。
1 临床资料
本组病例34例，男25例，女9例，平均年龄64岁。糖尿病史8年以上，合并高血压14例，脑栓塞7例，肾病2例，糖尿病病变6例，均有不同程度的贫血、低蛋白血症。根据患者情况入院2～7天行外科手术，行小腿中上1/3截肢13例，大腿中下1/3截肢16例，足趾截肢5例。1例死于术中急性肺栓塞，30例伤口一期愈合，3例因贫血、低蛋白血症严重，伤口水肿渗出，纠正全身营养状况，局部伤口换药二期愈合。术前、术后血糖均控制在7～9mmol/L，33例顺利出院。以下是糖尿病足的分级：
0级，有发生足溃疡的危险，皮肤无开放性的病灶；此时血管开始发生病变，表现为：颜色紫暗，肢体发凉怕冷，疼痛麻木，感觉迟钝，皮肤苍白，舌苔薄白，舌暗红，脉沉细弱。在此期给予温经通络散瘀药物治疗，以药物的温作用于局部，使局部血管舒张，血液流动加快，缓解组织营养缺乏，并促进微循环重建，使局部组织功能恢复。
一级：表面有溃疡，临床上无感染，此时常规换药也可痊愈，但时间较长。在此期给予活血化瘀、祛腐生肌药物，促进微循环重建，并加速坏死组织脱落新生组织生长。
二级：溃疡感染灶较深，常合并软组织感染，但无脓肿或骨感染，出现高热、寒颤等全身症状，此期给予清热解毒药，使感染得到控制；并应用活血通络药，使末梢血管扩张,改善微循环。再以祛腐生肌药，加速坏死组织脱落和新生组织的生长。
三级：为深度感染，还伴有脓肿或骨的感染，此期通过药物的穿透性杀菌作用，和祛腐生肌药的祛腐拔脓的作用控制感染，并应用活血化瘀通络药，促进微循环重建、组织生长，改善局部病理性环境，提高组织的'抗病和再生的能力。
四级：骨质缺损，部分趾、足坏死，如果配合积极治疗，肢体仍有很大保留的可能。此期除了应用活血化瘀、清热解毒、祛腐生肌药外，还辅以大剂量的提毒拔脓药用以改善局部的病理环境，使局部拥有推陈出新的作用。
五级：足坏死严重，本级常可危及生命，若此期经彻底清创后并积极治疗，肢体挽回的可能是有的。此时应严格控制血糖浓度，从而避免治疗期间伤口不愈合和在此发生坏死的可能。
2．术前护理
2.1 心理护理 无论何种截肢手术，均会造成躯体外观永久性缺如及肢体功能的丧失，严重影响患者的生活、工作、社会交往，对患者精神造成持久性心理创伤[，患者对手术存在焦虑、忧伤、恐惧等不良情绪。因此，在手术前应护理人员与患者多交流，了解患者的思想变化，生活习惯、疾病过程、治疗态度，关心体贴患者，给予其生活上的周到照顾，向患者讲解行截肢术的必要性，介绍假肢的安装及康复训练，护理人员要具有高度的同情心，理解患者的苦恼，给予精神上的安慰，耐心讲解糖尿病坏疽截肢的必要性和不截肢的危害性。对担心血糖高造成术后感染或切口不愈合的患者，详细介绍控制血糖及感染的治疗方案，同时介绍以往成功的病例，帮助患者树立治愈疾病的信心、积极配合治疗护理。
2.2 控制感染 对于局部坏疽创面，取分泌物做细菌培养及药敏试验，选择有效的抗生素，保证抗生素及时准确应用。严密观察患者的意识及下肢肢体变化，发现患者表情淡漠、体温升高或过低、局部发黑范围增大时高度怀疑败血症，给予大剂量有效抗生素及对症支持治疗，同时加强基础护理和生活护理。
2.3 控制血糖 长期利用血糖仪监测每天4次、根据患者血糖水平制订治疗方案。32例患者均给予皮下注射胰岛素，用药期间注意监测血糖，动态调整胰岛素用量，警惕发生低血糖反应。并告知低血糖的应急措施。待患者空腹血糖<8mmolML，餐后2小时血糖<11 mmol ／L即可安排手术。
2.4 全身护理 控制消除潜在疾病，患者血糖应控制在8mmol/L以下。手术前必须给予病人充分高热量、高蛋白、高维生素及矿物质，以助术后伤口愈合；行术前各项常规检查，纠正贫血、低蛋白血症、脱水及电解质平衡。随时监测血糖，用胰岛素调控。皮肤准备常规备皮。
2.5 足部护理 糖尿病足坏疽患者肢端痛、温觉障碍，嘱病人勿长时间交叉双腿，以免压迫血管、神经。同时严密观察其皮温、感觉、足趾活动及动脉末梢搏动情况，并做好记录，以供术后参考。注意患足保暖，每晚睡前温水泡足10－30分钟，用软布轻柔擦干，观察有无微小损伤，注意水温不宜过高以免烫伤。嘱患者穿合适鞋袜、勤剪趾甲，防止划伤皮肤发生感染。坏疽局部用2％碘伏湿敷，每天3次。
3 术后护理
3.1 一般护理 备齐急救器械，密切观察意识、血压、尿量、生命体征变化及切口出血情况。24～48h内每30～60min测量血压、脉搏、呼吸1次；保持呼吸道通畅，吸氧，保持血氧饱和度在95%以上；每2h翻身拍背1次，协助患者排痰，给予雾化吸入，以稀释痰液利于排出；观察病人意识状态，保护病人，防止发生意外；密切观察血糖的变化，随时调整。残肢适当抬高放置，减轻水肿和疼痛，床头备止血带，预防继发性大出血。切口敷料渗血者及时更换，遵医嘱应用抗生素，预防感染。本组1例术后切口再感染，经局部换药，纠正低蛋白血症后痊愈。注意观察残肢出血征象和症状，敷料颜色，保持伤口引流通畅，观察引流液的颜色、性质及量。为了持续吸引伤口内的渗血、渗液，减少组织反应，引流管一般于术后3～5天拔除；抬高患肢，促进静脉回流，减轻水肿，并注意肢端的颜色和肿胀情况，伤口敷料包扎松紧适宜；伤口愈合后指导功能锻炼。
3.2 疼痛护理 术后疼痛者，护士应多与患者交流、沟通，减轻病人的精神紧张和焦虑，帮助其取舒适体位，并适当应用止痛剂缓解伤口疼痛。幻肢痛者，应给予心理疏导，让患者正视肢体已被截除的事实，指导患者利用看报纸、听音乐与亲人聊天等方法转移注意力，使患者较舒适地度过术后疼痛期。
3.3 控制血糖 因手术和麻醉刺激，术后血糖可出现反跳现象[2]，因此，术后应定时监测血糖，根据患者血糖水平及截肢后体重调整胰岛素用量，除严格糖尿病饮食外，饮食增加蛋白质摄入，以促进切口愈合。注意观察用药反应，出现心慌，汗出等低血糖反应及时处理。由于护理人员饮食宣教到位，患者配合良好，34例患者术后血糖均控制在5．7－7．5mmolML，促进了伤口愈合。
3.4 基础护理 预防并发症 病室定时进行紫外线照射，保持空气流通；做好口腔护理及管道护理；协助患者翻身拍背，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，预防肺部感染；保持床铺平整无渣屑，预防压疮；鼓励患者多饮水，预防泌尿系感染；多食粗纤维食物，如含糖低的蔬菜、水果，预防便秘。
3.5 残肢护理 术后前2天患肢抬高20°～30°，以利于静脉回流，避免残端水肿；2天后患肢伸直位放置，保持关节功能位，防止关节挛缩；保持截肢残端敷料清洁干燥，及时换药，争取切口一期愈合；残端妥善包扎，所有骨凸处均用软棉垫衬护，弹力绷带裹扎不可过紧，预防残端压伤及感染。残端完全愈合后经常给予均匀的压迫、按摩、拍打和蹬踩，并逐渐增加残肢的负重，强化残肢面的韧性和肌肉力量，为安装假体做好准备。及时指导患肢功能锻炼，制定患肢康复锻炼计划。经常按摩患肢，鼓励患者适当活动，以促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。有效的功能锻炼可促进患肢血液循环，促进创面愈合，防止肌肉萎缩。
3.6 心理护理 针对患者术后烦躁或情绪忧郁以及伤肢痛，一方面耐心解释，一方面给予止痛剂；经常巡视病房，使患者感到温暖，正视躯体的缺陷，解除心理负担，理解患者的心情，生活上给予细致的生活护理，使患者感到生活的美妙，增强自信心，提高患者自护能力，利于康复。
4 小结
糖尿病足是一种慢性进行性波及肢体大、中、微血管的特殊病变，以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽为主要临床症状。本病属于糖尿病常见严重慢性并发症，也是糖尿病者致残的主要原因之一。对发现较晚且感染严重，足部溃疡大而深，或者合并有骨髓炎，或者下肢感觉异常或消失者，目前还只能给予高位截肢。截肢后死亡率很高，因此降低截肢后死亡率是糖尿病足围手术期治疗的关键。积极控制血糖，有效抗感染，改善微循环，促进截肢创面修复，是糖尿病足高位截肢的治疗原则。通过对34例糖尿病足高位截肢手术围手术期进行护理干预，取得了令人满意的效果。故认为围手术期进行密切的病情观察、妥善护理干预及完善的健康宣教是减少术后并发症、提高手术成功率及促进患者早日康复的重要措施。 糖尿病足坏疽行截肢术，极大影响糖尿病患者的生活质量，因手术带来的心理、康复问题，对手术预后有直接影响。患者大多为老年患者，伴随多种疾患，心理、生理方面康复，必须依赖高质量的护理，针对性进行心理上的安慰，高质量细致周到的生活护理以及糖尿病系统规范的治疗以及康复期的宣教是确保手术成功，尽快康复的有利条件。
【参考文献】
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