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综述题目：心肌炎的诊断与治疗
[摘要]心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病。近年来随着对心肌炎动物模型试验研究及患者临床数据研究的不断深入，在心肌炎诊治中出现一些新进展。本文就近几年儿童病毒性心肌炎的诊断与治疗作一综述。
[关键词]心肌炎；心血管疾病；诊断与治疗。
心肌炎（Myocarditis, MC）的患者临床表现多样，可以从无症状至出现严重的心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。心内膜下心肌组织活检（Endomyocardial biopsy, EMB）是心肌炎确诊的“金标准”,但由于其在临床难于普及，而缺乏其他特异性的诊断方式，同时心肌炎的治疗亦缺少临床实践指南，故在临床诊治中一直存在争议性的问题。
1.定义。
心肌炎是指心肌的局限性或者弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病。根据已确定的Dallas标准，心肌内浸润的组织性证据为心肌炎性细胞浸润，并伴有心肌细胞变性和坏死[1].1991年Lieberman根据心肌活检的组织学改变与临床表现，将心肌炎分为暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎[2].
2.病因。
心肌炎病因包括以下方面：1.感染性因素包括细菌、真菌、原虫、寄生虫、螺旋体、立克次体及病毒。2.非感染性因素：①免疫介导性疾病；②中毒性（药物、物理损伤等）。其中最常见的病因为病毒感染，其他因素少见。
3.临床表现。
心肌炎患者临床表现各异，其表现主要取决于MC病变的广泛程度和严重程度，少数患者可完全无症状，轻者可表现为发热、咳嗽、腹湾等非特异性症状，重者可以表现严重的心律失常、心功能不全甚至死亡。因而，单单依靠临床症状来诊断MC的可能性较低。根据临床表现类型分型，MC分为轻型、亚临床型、隐匿进展型、急性扩张型心肌病型、房室传导阻滞型、酷似心肌梗塞型及猝死型。
AFM指发病前2周内有前驱感染症状，病情急剧进展恶化，出现严重血流动力学障碍，需要血管收缩药物或机械辅助的血液循环支持？.
4.诊断。
目前国际上无统一的标准，多采用结合临床、实验室检查和其他相关辅助检查结合来确诊心肌炎。1996年WHO及ISFC定义为心肌炎为心肌的炎性病变⑷：EMB免疫组织学标准为炎性细胞浸润>14个细胞？ mm-2.2013年欧洲心脏病年会（ESC）首次提出临床拟诊心肌炎的标准：（1）临床表现：①急性胸痛；②数天至3个月新发生的心衰或心衰症状；③心悸，无明显诱因的心律失常、晕厥或心源性猝死；④不能解释的心源性休克；（2）辅助检查：①心电图改变：ST-T改变、房室传导阻滞、异常Q波、室上性心动过速等；②心肌损伤标志物：肌韩蛋白I或T升高；③影像学检查（超声心动图或CMR）示心脏结构和功能异常；④CMR证实心肌组织学的特征：T2加权像示心肌水肿和（或）LGE呈强化信号。疑似心肌炎的诊断标准：有>1个临床表现并有辅助检查项辅助检查异常者；若无临床症状，则需符合>2项辅助检查异常者；同时均应排除其他疾病。目前国内使用的为1999年制订的VMC诊断的修订标准[5].心肌损伤标志物、心电图、超声心动图及心脏磁共振等为初步诊断提供依据。
4.1生物学标志物。
心肌损伤标志物（如肌韩蛋白I或肌韩蛋白T或肌酸激酶同工酶）虽缺乏特异性，但对MC的诊断其辅助作用。而在急性MC的患者中，高浓度的肌韩蛋白T水平对评估预后有重要价值，初始肌韩蛋白T处于高水平状态提示患者预后较差[6].
据研究显示，成人患者中肌韩蛋白I提示的特异度为89%,而敏感度只有34%[7];相比而言，在儿童中的敏感度及特异度均高，分别为敏感度71%,特异度83%[8].
近年来，研究数据显示N端脑钠肽前体（NT-pro BNP）是重要德尔评定心功能状态的敏感指标，血装NT-pro BNP浓度越高提示心功能越差同时研究显tj^MC的严重程度与心功能状态呈负相关，NT-pro BNP是心肌炎患者评估预后及疾病危险分层的重要手段，并且影响MC的临床治疗方案决策的制定。
4.2病原学检测。
外周血清病毒IgM及IgG抗体检测、PCR检测病毒RNA或DNA等多种方式，可结合临床加以选择。当出现心脏临床症状并伴血清中病毒特异性IgG降低，IgM与IgA升高，提示VMC的可能性大[11].有研究报道，病毒感染与MC的不良预后相关[12].
4.3心电图。
MC患者心电图的表现不一，最常见的'表现为ST段及（或）T波改变，也可表现为类似急性心梗样ST-T改变及出现病理性Q波，也可出现严重的心律失常。左束支传导阻滞或病理性Q波的出现与MC患者的高死亡率相关近来，对于MC患者中进行评估心电图参数的预后价值。QTc间期延长（〉440ms）、异常的QRS电轴以及室性早搏与不良的临床预后相关。因此，心电图是MC患者的危险指数标示分层的简单且有效的工具[15].
4.4超声心动图。
MC患者在经胸超声心动图检查（TTE）中可以无特征性的表现改变。但是TTE可评估MC患者的心腔解剖结构、室壁运动及心室的功能。MC患者最常见的TTE表现为心腔的扩大、室壁厚度的增厚、心肌回声的不均匀、心脏功能异常。其是鉴别有无其他病因（如瓣膜疾病、限制性心肌病等）诱发的心力衰竭的重要工具之一。有研究对TTE测量的参数与预后的关联性进行评估，结果发现暴发性心肌炎的患者在TTE中通常表现为心腔大小正常而由于急性心肌水肿造成的室间隔厚度增加，而急性心肌炎患者TTE表现为左室的扩大而室间隔的厚度正常4.5心脏磁共振。
心脏磁共振检查（CMR）能全面的评价心脏的结构与功能、心肌灌注和心肌细胞的活性。心肌炎症的初始阶段反应表现为心肌细胞的膜通透性增加，细胞内及细胞间质水肿，而磁共振检查中T2加权像对组织水肿极为敏感，结果可见长T2信号现象中水肿组织与正常组织形成明显对比，其呈现高信号，可作为确定MC处于急性期的常规手段[17].^皿（：患者出现延迟增强的组织学基础是心肌细胞的水肿与坏死、淋巴细胞的浸润及心肌纤维化。在非侵袭性检查手段中，其敏感性及特异性均较高其原理是由于礼对比剂作为细胞外对比剂不能通过正常的细胞膜且在正常心肌的间质组织中分布极少，MC造成心肌损伤时，心肌细胞的细胞膜破裂，因而礼对比剂可以通过受损的心肌细胞膜弥散进入心肌的细胞内，再者心肌细胞间的间质水肿及后期的心肌纤维化，导致细胞外的间隙增大，使局部对比剂出现浓聚，在延迟强化扫描时呈现高信号，从而与正常组织之间形成鲜明的对比美国JACC于2009年发表了关于CMR在MC中的应用的白皮书，提出了3条关于MC的诊断标准：（1）在T2加权像上，病变心肌信号的强度增高提示心肌的水肿；（2） T1加权像（礼对比剂）上病变心肌的早期增强显影；（3）礼增强扫描时，病变心肌呈延迟强化信号。符合以上条件中两条或者以上时可以诊断MC成立[22].其中第3条提出的存在心肌炎症引起的心肌损伤或瘢痕形成。若仅条件中的一条或者患儿虽然均不符合条件，但患者临床上有表现或其他证据十分疑似MC,应在患而初次检查1-2周后，复查CMR,此外，MC诊断的次要证据为左心功能的衰竭、心包积液。
4.6心内膜心肌组织活检。
EMB是公认诊断MC的“金标准”.根据Dallas的病理组织学诊断标准，MC在形态学上定义为：炎性细胞浸润，并伴有邻近的心肌细胞坏死。临界心肌炎则指心肌炎性细胞浸润无心肌细胞损伤或坏死[23].EMB受不同患者之间活检组织的高差异性及部分活检组织不能检测到非细胞炎症过程的局限[24],因而免疫组织化学法有助于MC的诊断。根据WHO与国际心脏病学会和协会工作组对于心肌病的定义和分类，EMB免疫组化结果示局灶性或弥漫性单核细胞浸润（包括T淋巴细胞及巨唾细胞，>14个细胞/mm2）时认为是炎症过程，其中不包括HLAII类分子标志的增强表达[41.EMB同时可采用分子生物学PCR检测方式对亲心性病毒基因组进行检测。由于受现有设备及临床经验影响，EMB尚不能再临床上广泛开展。
但是，若由经验丰富的介入专家进行左室或右室的心内膜组织活检术，必然是相对安全的，其并发症相对较少（<1%） t25].近来部分研究证实，EMB不仅具有诊断价值同时具有预后价值[26].
5.治疗。
心肌炎患者应限制体力活动，尤其是急性心肌炎及暴发性心肌炎急性期时应卧床休息或限制体力活动至少6个月直至左室收缩功能恢复正常、心腔大小恢复至正常大小及无出现心律失常。目前MC的治疗通常为辅助支持治疗，主要是针对MC的临床表现进行相关的处理。
5.1心力衰竭的治疗。
可分为药物及（或）机械辅助治疗两方面。根据现行心衰药物治疗方案[27],需依据NYHA功能分级应选用以下药物：p受体阻断剂、利尿剂、ACEI、ARB等。
地高辛的使用应十分慎重并且从小剂量的开始，目前有研究显示高剂量的地高辛治疗VMC的小鼠可增加该病的死亡率[28].
对于部分患者而言即使采用最佳的药物治疗但是病情仍继续恶化的，选用机械循环辅助支持或体外循环膜氧合器治疗为患者康复或心脏移植提供桥梁[29-30].
即使患者起病急骤或伴有严重的临床表现时，经积极规范治疗，仍有良好的预后，其生存率可达60%-80%且心功能能恢复正常[32].
5.2心律失常的治疗。
心律失常的治疗由以下病因治疗、药物治疗及非药物治疗三方面组成。对于无自觉症状且室性心律失常发生次数不多时，应积极治疗心肌炎，可暂且不使用抗心律失常药物。依据ACC/AHA及ESC于2006年颁布的指南[33],应对有症状的或持续发生的心律失常予以治疗。对于患者有症状的临床表现或持续发生的室性心律失常应积极治疗，必要时使用胺碘酮。
5.3免疫调节剂的应用。
静脉注射用的免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin, IVIG）可以直接清除血浆的病毒，中和产生的抗体，从而减轻心肌的炎性反应，抑制病毒感染后损伤等作用，但在研究中，对于新发的扩张型心肌病及心肌炎成人患者，IVIG的应用未发现有益处[34].儿童患者治疗中研究显示大剂量的免疫球蛋白应用可以使左室功能恢复并提高生存率[35_36].推荐建议儿童应用使用IVIG总量为SgAg-1,单剂24小时静脉滴注；或200-40011^1^1 f1,总量仍为2g.kg-1.
5.4免疫抑制剂的应用。
目前心肌炎治疗中免疫抑制剂的使用仍存在较大的争议。不主张常规使用免疫抑制剂。近年来文献与研究显示，对重症患者合并心源性休克，致死性心律失常（三度房室传导阻滞、室性心动过速）及心肌活检实慢性自身免疫性心肌炎性反应者，临床上应该选用足量地、早期地使用应用糖皮质激素[371.
5.5免疫吸附疗法。
免疫吸附疗法的目的是吸附血液中的炎症因子及清除抗多种心肌细胞蛋白的抗心肌抗体。有证据显示免疫吸附疗法治疗既能改善心功能，又能减少心肌炎性病变[38%.目前该疗法仍在多中心前瞻性随机试验观察中。
5.6心肌炎的抗病毒治疗。
大多数MC患者诊断时据前期感染数周，因而在实施阶段的有效性有待进一步研究。目前对于小鼠模型及少部分患者的抗病毒治疗效果可见，抗病毒治疗（病毒唑或干扰素的应用）可防止VMC转为心肌病，能够减轻疾病的发展，能够降低死亡率[4（M3].对于慢性扩张型心肌病伴有病毒感染的患者，干扰素的应用可抑制病毒辅助、调节免疫功能并改善左室收缩功能[44].
6.预后。
影响心肌炎的预后的相关因素：患者的临床表现、临床多项参数及EMB结果。
伴有轻度症状及左室射血分数正常的急性心肌炎患儿预后良好，具有较高的自愈率且无后遗症[45].伴有血液动力学改变并早期应用药物或机械辅助支持的暴发性心肌炎患者完全恢复的可能性大于急性心肌炎的患者[46].心肌炎患者伴有心脏结节病（Cardiac sarcoidosis）或巨细胞心肌炎（Giant cell myocarditis）的预后与其早期治疗（应用免疫抑制剂或心脏移植）相关[47].
影响MC预后恶化的危险因素较多，包括以下几个因素：晕厥[48]、NYHA分级增高[26]、血清中Fas、Fas配体及IL-10的水平[49]、心电图示QRS间期延长彡120ms[15]、右室收缩功能不全[5°]、肺动脉压的增高[51]、未使用e受体阻断药[52]&EMB示免疫组织化学炎性特征改变[26,45].根据Kindermann等对181位疑似心肌炎患者的研究，发现NYHA分级III级患者或IV级患者、EMB检查示免疫组化结果炎性特征改变及治疗时未使用P受体阻断药的患者预后差[52],患者5年的生存率为39%[26].
D'Ambrosio八等[53]对急性心肌炎患者进行随访并分析，发现21%的患儿3年内发展成为扩张性心肌病[54].
临床工作中，应当对所有心肌炎患者进行长期随访，随访包括临床评估、心电图及超声心动图，必要时可进行CMR.
7.结论。
心肌炎是潜在的严重危害生命的疾病，在起病初期，患者随时有猝死的可能。
扩张型心肌病合并慢性心力衰竭是心肌炎晚期的主要结局。近年来，对心肌炎的诊断与治疗方面的研究有一点的新进展，无辐射的CMR检查对VMC的诊断有着重大的价值，但是不能够替代心内膜下心肌组织活检。心肌炎的治疗主要是对症辅助支持处理，主要为积极治疗患者休克、心功能的不全及严重的心律失常等综合治疗。因目前缺乏大量的相关临床研究数据，对于心肌炎的诊治仍需进一步探索。
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