关于美国模拟医学教育现状分析论文
［摘要］文章以美国内布拉斯加大学为例，对美国模拟医学教育现状进行简介。并从模拟教学功能与目标、标准化病人在模拟教学中的作用及模拟教学局限性三方面，对模拟医学教育在医学生临床实践能力培养中的作用进行探讨。
［关键词］美国;模拟医学教育;临床实践能力
模拟医学教育(SimulationBasedMedicalEducation，SBME)是指利用医学模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法［1］。我国模拟医学教育虽兴起较国外晚，但其在医学教育领域的地位日益凸显。广义的模拟医学技术包括了模型模拟、复杂临床环境模拟和标准化病人(StandardPatients，SP)等。目前在我国医学院校开展地最为普遍的，主要是各类模拟人和局部功能训练器的使用，主要用于训练单项临床操作技能。随着计算机科学的发展，先进模拟技术被逐渐引入模拟医学教育中，可以使模拟人对药物及操作者的操作产生相应的实时反馈，模拟复杂临床环境，从而达到最接近真实的效果［2］。本文以美国内布拉斯加大学(UniversityofNebraskaMedicalCenter，UNMC)情况为例，对美国模拟医学教育情况进行简介并探讨。
一、UNMC模拟教学情况介绍
UNMC针对医学生的模拟教学内容可以分为两类，一类为“技能培训”，一类为“情景模拟”。在教学过程中将临床技能训练、标准化病人、病例教学有机融合，有助于切实提高医学生临床实践能力。
(一)技能培训。UNMC模拟教学的技能培训设施既包括局部功能训练器和模拟人，也有标准化病人的参与。通常在医学生的.第一、第二学年，技能培训内容主要为诊断学技能和医患沟通能力训练。学生在教师指导下、由标准化病人参与进行小组教学，学生学习采集病史，进行不同系统体格检查，同时学习如何与患者接触并沟通，如何告知坏消息、理解病人感受等，学习结束后除教师进行点评，标准化病人也将自身感受与学生进行反馈交流。第三、第四学年医学生则以不同专业临床技能和临床实践能力为主，包括儿科气管插管，急诊技能训练，各项基本技能操作，如腰椎穿刺和胸、腹腔穿刺、静脉采血等。目前UNMC模拟教学中心有模拟手术室、模拟医院，无论是麻醉，还是切开、缝合等操作均通过模拟人模拟，令医学生有身临其境之感。在模拟教学中心的教室里均有高清摄像头和话筒，教师可以通过单面镜或者摄像头观察学生表现，并借助计算机技术在模拟人身上模拟不同临床表现和不同的临床情境，训练学生临床应变能力。
(二)情景模拟。情景模拟主要通过标准化病人在教师指导下模拟出不同疾病表现，运用基于问题学习(Problem-BasedLearning，PBL)教学形式，以小组讨论的形式进行。病例模拟时小组学习时轮流选取一名学生作为代表，进行主问和诊疗处理，其余学生观摩并进行讨论。在复杂病例的模拟中，有时会有多名标准化病人分别扮演患者及患者家属，逼真地模拟临床应急场景，让学生可以尽可能感受临床实际场景。
(三)客观结构化临床技能考试(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)。第四学年医学生最终考核时采用OSCE方法。医学生进入考场前会拿到考试的病例简介及考试要求，进入考场后需要在10分钟内采集病史，5分钟完成重点体格检查。工作人员通过摄像头对考场内情况进行监控。考生的评分由模拟病人根据学生的表现按照采分点给予评分。采分点除医学生是否针对病例进行必要病史提问和查体外，还包括医学生是否做到人文关怀。每场考试，标准化病人均需面对多个学生，为保证考核的公平性，标准化病人会尽量避免在主观上对不同学生的比较，并尽力保证在学生面前“表演”的一致性，力求公平、真实反馈学生表现。
二、思考
(一)模拟教学的功能和目标。美国医学教学教育是职业教育，因此模拟教学注重通过计算机、标准化病人、场景模拟三要素有机整合，最大程度逼真模拟临床场景，最终教学目标突出临床实践能力的提高。随着医学模拟教学得到重视，国内越来越多的医学院校成立了模拟实训中心，引进了模拟操作系统和模具，逐步减小了在硬件设施上与国外的差距。但国内目前模拟教学功能以临床技能培训为主，模拟病人主要参与OSCE临床考核，少有复杂病例模拟，因此学生掌握技能主要为单纯的操作技能，但对于临床问题分析与应变，以及与病人沟通能力仍缺乏系统训练。充分利用模拟教学资源，全面提高医学生临床技能、临床思维及人文素养将有助于医学生临床实践能力的培养。
(二)标准化病人与模拟教学。计算机辅助技术从“硬件”上为医学生提供模拟学习环境，培训各种临床操作技能;而标准化病人则从“软件”———病人角度进行模拟。一方面有助于客观评估医学生临床问诊顺序、选择性重点查体等临床思维能力;另一方面可有效帮助医学生学习如何面对病人，与人沟通，有助于提高医学生今后的人文服务能力。专业的标准化病人在模拟教学中兼备扮演患者、充当评估者和教学指导者的三大功能，培训标准化病人需耗费较多人力和财力成本。目前国内模拟教学多数情况下标准化病人仅用于在OSCE中扮演患者。近年来，部分院校开始让标准化病人参与临床病例教学，以此提高学生主动学习、医患沟通能力［3］。系统细致培训标准化病人，提高标准化病人的专业性，让标准化病人在国内的模拟教学中发挥更大的作用有利于医学生实践能力的提高。
(三)模拟教学的局限性。模拟教学在目前的医学教育中有许多优势［4］:包括1．在保护患者权益、降低医疗风险的同时，提高医学生的临床沟通能力和自信心。2．可以让医学教育者更加系统性地设计模拟教学要点、环境，侧重培训技能中的一项:如临床技能或沟通技巧。但模拟教学也存在局限性。无论是先进的计算机模拟技术还是演技精湛的标准化病人，都不能替代真实的临床实践。通过模拟训练，学生通常可以学会基本操作技能，学会外在沟通技巧运用于OSCE考试及日后的临床实践中，懂得如何表现地像一个好医生，但模拟教学终归是模拟，如何让学生发自内心地去关爱病人，真正成为一名好的临床医生而不是单纯地表演，却需要在日后的临床实践中强化。曾有模拟病人提出，学生们会程序化提出和回答疾病相关问题，但对于患者提出的与疾病无关的问题，如一个关节疼痛的患者担心是否会因为病情长期无法工作，学生表现地不知所措甚至逃避回答问题［5］。因此在模拟教学作为医学教育的方法之一，应重视从内在提高医学生对患者的重视与聆听。
三、总结
模拟医学教育对于我国目前医疗环境下临床实践能力教育具有有效性和可实践性。在教学过程中将临床技能训练、标准化病人、病例教学有机融合，有助于切实提高医学生临床实践能力。需注意的是，在追求先进计算机模拟技术、改善硬件教学设施的同时，还需加强模拟教学师资培训，着力丰富模拟场景教学案例，提高标准化病人专业性，提升模拟教学内涵与质量，结合我国国情加强医学生的医学人文教育。
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