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药师职称制度构建
临床药学是近30年来国内、外医院中药学和医学相结合的一门新兴学科，它将传统的药学工作重点从“药”转向“药与人之间的相互作用”。目前，发展临床药学是国内外医院药学工作的一个普遍趋势。在发达国家(以美国为例)，45%的医院设有临床药师职位，而且多是临床药学6年制的药学博士或同等学历的药师担任。我国关于开展临床药学工作的建议几乎是和国外同期提出的但进展比较缓慢，这就影响到了药学服务质量的快速提高。为此，我们应探究和分析原因，制定出适应我国临床药学工作迅速发展的结构方案。
一、临床药学在我国进展缓慢的主要原因
开展临床药学工作30余年来，我国的临床药学工作在全国各大、中、小城市均有不同程度的开展但整个体制还不够完善，缺乏有关临床药师的编制、待遇、教育培养等一系列配套内容的建设。在工资增长制度方面，我国目前药学工作人员不同工作岗位之间的差别体现不出，更不能真实体现药学技术服务含量大的工作的真正价值，不能发挥激励有才干的药师开展挑战性强的临床药学服务的经济杠杆作用。在职称制度方面，我国的职称系列看似完整，但主要与人的待遇、地位挂钩，体现不了专业能力的高低。药师职称梯队分级过细，各级之间在职能上没有明显区别，同样的岗位可让一个药师由主管升为主任药师，地位、待遇大幅度提高了，但工作难度、贡献之间的差别不显著。由于医院药学工作具有高技术和强体力2种截然不同的工作类型，对于那些涉及知识面广、技术含量高的工作，需要受过高等训练的高素质药师来承担，而技术要求不高的大量事务性或体力性工作应由高中文化程度、具有熟练操作技能的技术人员来完成。严格划分各级技术人员的工作职责，发挥各自专长，人尽其才，物尽其用是搞好医院药学建设的关键。长期以来，医院药学一直没能按技术职责贯彻“能级管理”，药师与药剂士的工作也没有严格界限，高、中、初不同职称的职责也无明显的划分。由此，一方面人才严重缺乏，另一方面又在浪费人才。另外，在药师的教育培养制度方面，目前我国的药学本科教育以化学为主线，缺乏临床知识的教育，这使得药师所具备的知识缺乏广度和深度，更缺乏解决问题的手段和速度，很难适应临床合理用药的需要。药学教育和药师素质不能满足社会需求，高素质药师人才缺乏问题严重困扰着药师临床业务顺利开展。因此，推进药学教育改革，寻找继续教育的有效途径，已迫在眉睫。
二、美国医院临床药师职业阶梯(careerladder)方案
2.1职业阶梯的定义职业阶梯是为一个部门中的人员提供晋升路线而设计的方案。一般来说，药师晋升的唯一途径就是走管理人员晋升的行政路线，但医疗机构药学部门的管理者职位有限，不可能满足大多数药学专业技术人员对事业成功的追求药师们也往往被认为缺乏必要的管理技能。美国医疗机构药师的职业阶梯由一个传统的行政阶梯和一个新式的临床阶梯组成。建立临床阶梯的目的就是为药师提供与传统的行政阶梯中相似的职位和报酬，从专业技术角度体现药师在事业上的发展和进步。临床阶梯中的每一个等级都由患者保健和药物治疗方面的知识和技能的明确标准所限定。这样的阶梯给临床药师提供了职称晋升和发展的机会以及获取新知识技能而得到的回报，而且有助于招募新的药师人才和保留医院有才干的药师。
2.2美国医院开展职业阶梯方案的背景20世纪年代，美国社会出现药师紧缺的状况，这种情况是由于合格药师的减少以及药师岗位的增加引起的，而导致合格药学专业人员减少以及药师离职的主要原因是由于他们对工作的满意度较低。工作满意度反映出员工的需要得到满足的程度，不仅影响整体的工作绩效，也能反映一定职业的现状和发展前途。从业人员工作满意度低的职业，往往绩效低下，员工“跳槽”频繁，难以吸留人才，职业前景暗淡。据调查显示，引起低工作满意度的主要原因有：无法体现自身价值、缺乏晋升的机会以及奖酬制度的不合理。
2.2.1无法体现自身价值近几年来，严格规范的药学教育使药师们的有关药品和药物作用方面的知识大幅度增加了，但应用这些知识的机会却大为减少，在工作实践当中，药师们很少有机会充分利用他们曾受到过的严格训练和学到的专业技能，无法发挥出自己的实际水平。医师们往往按照他们自己的方式开出处方，药师只要按照医嘱和处方拿药就行了，药师们抱怨分配给他们的工作与他们的期望和能力水平不相符。Kawabat等调查显示，如果药师不从事行政管理或临床工作，他们会感到日常工作没有挑战性。
2.2.2缺乏晋升机会调查显示，工作满意度较低的药师大多是训练有素、积极进取的年轻人，他们迫切地想要得到职务的提升，渴望能够提供更高质量的药学服务，渴望成为临床治疗小组的重要成员，他们已经厌倦了被当作那些接受了过多训练却不被充分利用的专业人员。医疗机构药学部门却不能提供足够的高级职位，无法满足他们的进取愿望，长期下去，这些有为的年轻技术人才必然不安心本职工作转向其他领域谋求更大发展。通常来说，美国医院药师晋升的唯一路径就是通过管理路线，升职为部门主管和科室行政领导，开始实施管理职能，包括计划、组织、人员配置、监督和控制。年轻药师或许对这样的方式并不感兴趣，他们不想放弃自己的专业而且，药师往往被认为缺乏必要的管理技能。
2.2.3奖酬制度不合理长久以来，药师们主要按工作年限、资历提工资，这不能够真正体现知识型药学服务的价值，对药师起不到良好的激励作用，于是药师们抱怨他们的工资、福利，开始通过其他的行业来寻求更高需求的满足。
大多数对工作满意度的调查都是在10多年前进行的，那时，医院药师对他们所从事的工作满意度普遍较低。现在这种情况得到了一定的改善，药师的角色已由调配发放药品转向提供药学信息。
但据调查显示，药师的工作满意度随着执行供应职能时间的增加而下降，药师感到日常工作没有挑战性，相反地，如果药师从事临床活动的时间增多，从事供应服务的时间减少，工作满意度也就随之提高。工作满意度低引起人才外流，为此，医院药学部门的管理者就在寻找更好的方法来吸留药师。建立一个这方面的有效方案，关键在于实施一项人才资源管理策略。如果管理者能够为员工创造一个良好的工作环境，在这个环境中，工作是有意义且富有挑战性的，而且有能力的药师也能够得到事业上的发展，这样，管理者就能够有效地吸引新的药师人才和保留住有才干的药师。鉴于这种情况，一些医院药局为药师建立了职业阶梯方案。
2.3职业阶梯方案的实施实例托马斯·杰文逊医院是坐落于美国费城市中心的一家拥有700个床位的医院。1987年春天，医院行政部门开始为药师建立一个职业阶梯。因为他们相信，建立这样的方案能够更好地为药师们提供工作动机，也可使医院有效地吸留人才。
2.3.1规定阶梯等级首先建立一个职业阶梯工作小组。它是由1名副主任、1名部门主管、3名药师和3名临床药师组成的，这样可以确保吸收药局所有人员对这项方案的意见和建议。建立职业阶梯的第一步也是最困难的一步就是要明确规定药局工作实践中所需的知识技能，并把它们分成等级。工作小组为供应药师和临床药师建立了各自的能力列表，并把这些能力和相关的知识技能结合起来。要求供应药师掌握的知识技能包括：①处方和医嘱中用药问题的识别和解决;②医院和科室的政策及实施步骤;③药品信息服务;④药动学服务;⑤与其他卫生保健从业人员的沟通与交流;⑥药学教育活动⑦指导和领导能力。要求临床药师掌握的知识技能包括：①药物治疗技能;②药品信息服务;③药动学监测和咨询;④给药、配方管理;⑤参与晋升检查委员会;⑥药学教育活动;⑦指导和领导能力。每一个列表都包括了一些看似与药学知识技能无关的方面，比如教育活动和领导技能。但是，工作小组认为，这对于有才干的供应药师和临床药师来说是不可缺少的素质。接下来，工作小组根据这7个方面中每一个方面的复杂性把他们进行分类，工作小组人员发现，他们可将每一个方面的能力水平分为个不同等级。例如，在“用药医嘱问题的识别和解决”这一方面的内容中，工作小组认为一个刚刚受聘的药师应当达到这样的水平：①采用计算机化的处方录入系统有效地处理医嘱;②通过与患者面谈或通过病历收集患者的相关资料。大约在工作1，2年之后，药师在这些方面应当已经十分娴熟，他(她)就可以识别和解决常规的处方、配方以及治疗中的一般问题。大约在工作3～5年之后，药师应当达到更高的标准，通过综合考虑医院政策和患者情况识别和解决复杂的处方、配方以及治疗中复杂的问题。
这样，一个职业阶梯就形成了，它包括供应药师和临床药师不同的晋升路径。药师从一级晋升到二级再晋升到三级，每升一级意味着承担更大的责任，也相应地获得更多的报酬。每一等级中所需的能力水平都有明确规定。
2.3.2规定工资等级接下来的步骤就是为供应药师和临床药师建立全面的工资等级，当药师获得一次晋级之后，他的工资也同时获得相应的增长。
每一等级都规定了最高工资和最低工资，当一个药师获得一次晋级，他的工资可提升到晋升级别中的最低工资或直接获得5%的工资增长。这样，就为临床职业阶梯中的药师提供了与行政阶梯中相似的工资增长机会。
2.3.3药师分级最后一个步骤就是要规定晋升的程序。最初由药局主任和副主任将药局所有在职的供应药师和临床药师分配到职业阶梯的各等级中，分配是以每一个药师的知识技能以及工作成绩的评价为基础的。药师在工作等级间的变动是由晋升检查委员会审批通过的，工作小组认为委员会成员应包括各个职务等级中的人员，这样，对申请晋级的药师的评价将主要通过与他(她)处于同一部门的同事和管理者来完成。
2.4效果很多医院，诸如Homat治疗中心、华盛顿中心医院等，也都纷纷建立了相应的临床药师职业阶梯方案，效果是令人鼓舞的：①广大药师对此方案表现出极大的兴趣和关注，使求职者增加;②一些向其他行业寻求就业良机的药师在获得晋升之后决定留在医院药局，跳槽改行者减少;③为了达到晋升标准，药师在地区和州的药学组织中以及公众教育方案中更加积极地参与活动，在职药师学习新知识技能的积极性大幅度提高;④工作更加赋有挑战性和竞争性，在职药师工作满意度提高。
三、对我国建立临床药师制度的启示
我国在开展临床药学工作的过程当中，应在借鉴国外模式的基础上，改革现有的职称制度，卫生行政部门在医院机构上设立临床药学工作岗位，建立临床药学的工作模式，对从事临床药学工作的专业技术人员建立考核制度，评聘相应的技术职称，在工资增长制度方面，可效仿国外按贡献分配工资的原则，建立更加合理的“按劳取酬”的激励机制。以此来鼓励和督促临床药学工作的专业技术人员按临床药师的要求培养自己，并有条件地培养高素质的临床药师。另外，在药师的教育培养制度方面，我国药学教育课程设计应改变以往化学课程偏重现象，加重生物药剂学、药动学、临床药学、医学基础等课程改变知识结构不合理现象。同时，多为药学人员进修提供机会，并可参照美国教育体系，将药学院校少数学生按住院医师的方法进行继续培养，使其成为临床药师。另外，对现有药师、医师进行交叉培养也不失为一种较快解决我国临床药师奇缺的好方法。
【参考文献】
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