角膜接触镜的特殊应用
随着年龄增大而出现的生理性调节减弱称为老视。老视一般在40岁开始出现，表现为阅读或近距离工作困难。通常认为远视眼，从事精细近距离工作者、使用某些药物(如胰岛素)对睫状肌产生影响者有可能较早出现老视。
随着社会的发展，年龄大于40岁的人群比例逐渐增加，其中绝大多数需要老视的矫正。目前，老视眼的矫正方法包括使用框架眼镜、角膜接触镜或手术等三大类，而现阶段主要是采用框架眼镜矫正，只有少数使用角膜接触镜。有文献报道，在美国约有100万人采用角膜接触镜矫正的老视。随着人们对角膜接触镜认识的提高以及以往配戴角膜接触者对老视角膜接触镜的需求，还有由于老视角膜接触镜设计、加工工艺和验配水平的提高，老视眼的角膜接触镜矫正必将占有更加重要的地位。
一、老视者验配角膜接触镜的眼部特征
老视者由于年龄的关系，其眼部解剖结构和生理功能均将发生相应变化，在角膜接触镜验配过程中应特点引起注意。
1、角膜和睑缘的敏感性降低 角膜知觉和睑缘的敏感性随着年龄的增大而降低，这一方面可以减少异物感，增加角膜接触镜配戴的舒适度;但另一方面，如果有角膜接触镜相关的眼部并发症发生，则眼部刺激症状可能不太明显而延误诊治。
2、眼睑张力减弱 年龄增大，眼睑皮肤的弹性将降低，眼轮匝肌的张力将下降，眶部脂肪也可能减少，这些因素可导致老年人眼睑张力减弱或上睑下垂，从而影响老视角膜接触镜的中心定位及镜片移动度，验配过程应该根据老年人眼睑的此特征调整角膜接触镜镜片的基弧和直径。
3、泪膜的变化 中老年人的泪腺可能出现部分萎缩，结膜杯状细胞数量和睑板腺分泌均可能减少，这些结构和功能上的变化可能导致泪液分泌量的减少和/或泪膜稳定性的降低，从而有可能影响老视角膜接触镜的成功验配。可选用抛弃型角膜接触镜并适当补充人工泪液。
4、角膜内皮细胞数量和功能的改变 随着年龄增加，角膜内皮细胞数量和六角形细胞比率均下降，角膜内皮的功能也降低，老年人角膜需氧增加，同时对缺氧的耐受性降低，因此需选用透氧性高的角膜接触镜。
5、瞳孔变小 瞳孔直径随着年龄的增大而逐渐变小，这一特点在验配多焦点老视角膜接触镜时应注意。
二、老视眼的角膜接触镜矫正
老视眼选择角膜接触镜矫正可采用角膜接触镜联合框架眼镜、单眼视角膜接触镜、改良的单眼视角膜接触镜、双焦或多焦点角膜接触镜。
(一)角膜接触镜联合框架眼镜矫正老视眼
角膜接触镜联合框架眼镜矫正老视眼是用角膜接触镜矫正远距或近距视力，同时联合框架眼镜矫正近距或远距视力，可分为远用角膜接触镜联合近用框架眼镜和近用角膜接触镜联合远用框架眼镜两种类型。
1、远用角膜接触镜联合近用框架眼镜 远距离使用普通角膜接触镜矫正视力，近距离采用框架镜矫正视力。适应证与非适应证与验验普通角膜接触镜相同。采用此方法在近距离和远距离均可获得良好的光学矫正，有立体视，验配成功率高，但在视近时需配戴框架眼镜，不方便。
验配技术：
(1)按常规方法验配远用角膜接触镜，验配过程避免负镜过矫和正镜不足。
(2)在配戴远用角膜接触镜的基础上戴镜验光和测量调节量，验配近用框架眼镜。
2、近用角膜接触镜联合远用框架眼镜 远距离用框架眼镜矫正视力，近距离工作用角膜接触镜矫正视力。适应于全天需要近距离或中间距离工作的人群，其他适应证与非适应证与验配普通角膜接触镜相同。此方法的优点包括：近距离和远距离均可获得良好的光学矫正，有立体视;验配成功率高。但采用此方法在视远时需要配戴框架眼镜，不方便。
验配技术：
(1)按常规方法验配远用角膜接触镜，在此基础上近附加正镜获得较好的近距离和中间距离视力，作出近用角膜接触镜的处方。
(2)在配戴近用角膜接触镜的基础上戴镜验光，获得远用框架眼镜处方。
(二)单眼视角膜接触镜
单眼视角膜接触镜矫正老视是指一眼用角膜接触镜矫正作为视远，另一眼用角膜接触镜矫正作为视近。双眼不管近距离或远距离视物，由于大脑视皮质选择性抑制模糊物像而接受另一眼的清晰物像，因此配戴者不需要再配戴框架眼镜，而在视远或视近时均可获得比较清晰的物像。采用单眼视角膜接触镜矫正老视。可以通过一眼获得清晰的视近物像而另一眼获得清晰的视远物像;验配简单、方便、美观、经济;验配成功率较高，可达到60%-80%。但采用此方法矫正老视可能降低部分立体视;在老视近附加度数增加时中间距离视力可能下降;此方法不适于弱视眼;另外，此方法需要一定的适应时间。
1、单眼视角膜接触镜的验配技术
(1)视远和视近眼的确定：通常将优势眼作为视远，将非优势眼作为视近。判断优势眼与非优势眼最简单的方法是让被检查者双手虎口交叉成边长约为2cm的等腰三角形，双眼交替通过三角形注视远距离的视标，视物较清晰或明亮的一眼为优势眼，另一眼为非优势眼。也可采用雾视接受试验确定视远和视近眼。具体方法是矫正被检者双眼远距视力，并让其注视远距视标，然后将准确的近附加度数的镜片交替置于双眼前，放置镜片后相对较舒服的一眼作为视近眼，另一眼作为视远。
(2)视远眼验配角膜接触镜：按常规方法为视远眼验配远用的角膜接触镜。
(3)视近眼验配角膜接触镜：按常规方法为视近眼验配远用的角膜接触镜的基础上，加上近附加数作为视近眼角膜接触镜的屈光度，其他参数不变，为视近眼验配近用的角膜接触镜。
(4)适应：视远与视近眼准确验配角膜接触镜后，让被检查者视远物以及近距离阅读约20-30分钟，了解被检查者视远和视近物是否舒适并在必要时作出一定的调整。
(5)随访指导：指导单眼视角膜接触镜配戴者进行至少2周的适应期，除避免夜间驾驶外，其余活动与平常无异。并随访了解配戴者是否存在视觉问题和有无角膜接触镜配戴相关并发症的发生。
2、单眼视角膜接触镜验配成功与否的影响因素
(1)年龄：临床研究资料表明，年龄在40~49岁的老视者，配适单眼视角膜接触镜的成功率较高，应尽可能在老视发生早期即使用单眼视角膜接触镜的矫正方法，以提高成功的机会。
(2)近附加屈光度：近附加屈光度在+1.00~+1.75D时，采用单眼视角膜接触镜的矫正方法对立体视的影响较小，验配成功率较高。
(3)原有屈光不正的矫正方法：原有屈光不正如果用角膜接触镜矫正者，则采用单眼视角膜接触镜矫正老视的验配成功率较高。
(4)职业和视觉习惯：近距离工作为主的人群验配单眼视角膜接触镜的成功率较高;而习惯远距离视力者或立体视要求较高的职业，则验配单眼视角膜接触镜的成功率较低。
3、单眼视角膜接触镜验配的常用问题及处理
(1)视疲劳：采用单眼视角膜接触镜矫正老视者，在进行近距离精细工作时，可能出现视疲劳症状。症状明显者可以在配戴单眼视角膜接触镜的基础上配戴补偿性框架眼镜，具体方法是视远眼戴增加正度数的镜片，而视近眼戴平光镜片。
(2)夜间远距视力受影响：单眼视角膜接触镜使用者在夜间光线较弱的情况下，注视远距物体时可能会产生眩光，在视标周围出现光晕，从而影响远距视力，导致夜间驾驶困难等情况发生。症状明显者可以在配戴单眼视角膜接触镜的基础上配戴补偿性框架眼镜，具体方法是视近眼戴增加负度数的镜片，而视远眼戴平光镜片。
(3)远距、中间距、近距离视物模糊：视远矫正不足和/或视近附加度数较低均可导致远距视物模糊，处理方法是准确矫正视远屈光不正或适当增加视远眼与视近眼的屈光度差。如果中间距视物模糊，可将近附加减去0.50D;或用改良单眼视角膜接触镜，即为视远眼验配普通角膜接触镜用于视远，为视近眼验配双光或多焦角膜接触镜用于视近和中间视。如果视近模糊且为持续性，则需适当调整近附加屈光度或改用其他矫正方法;如果只在需要较好立体视的近距工作时出现视近模糊，则可以用补偿性框架眼镜矫正。
(三)双焦和多焦点角膜接触镜
同一镜片上具有视远区和视近区的角膜接触镜，称为双焦点角膜接触镜。而在同一镜片上具有视远区、中间距和视近区的角膜接触镜，则称为多焦点角膜接触镜。双焦点和多焦点角膜接触镜的验配较复杂，验配成功率仅30%~60%，且费用较高，但配戴可保持双眼立体视。
1、双焦和多焦点角膜接触镜的类型 双焦和多焦点角膜接触镜根据材料的不同可分为软性和硬性透气性角膜接触镜;根据设计原理的不同可分为同时视和交替视双焦和多焦点角膜接触镜。同时视和交替视设计的双焦和多焦点角膜接触镜均可采用软性或硬性透气性材料加工制造。
(1)同时视双焦和多焦点角膜接触镜：近距离物体和远距离物体能通过角膜接触镜同时在视网膜上成像，配戴者的视觉系统将感知其中更加清晰的物像，此种类型的角膜接触镜称为同时视双焦或多焦点角膜接触镜。配戴同时视双焦和多焦点角膜接触镜向任何方位注视时均可看清目标是其最大的优点，另外，同时视双焦和多焦点角膜接触镜加工生产较容易，生产成本相对较低，并且可采用高透氧材料，镜片透氧性好。但验配过程对镜片的中心定位要求较高，当镜片偏中心时，即使是轻度的偏离中心，均会影响视觉效果，而且，瞳孔大小对视觉效果的影响比较大，因此，不同光照情况下其视觉效果可能不同。
目前常用的同时视双焦和多焦点角膜接触镜包括同心双焦点角膜接触镜、非球面老视角膜接触镜和衍射角膜接触镜等多种镜片设计。
同心双焦点角膜接触镜：在镜片光学区中央2~2.5mm区域设计为远焦或近焦区，而在其周围则相应设计为近焦或远焦区)，观察外界物体时，根据调整瞳孔区远焦和近焦区的比例而发挥其视远和视近的功能。
非球面老视角膜接触镜：在镜片前表面或后表面设计为双曲线二次几何曲面，通常镜片中心为远焦区，由中心至周边近附加光度逐渐增加。一般来讲，镜片弧面的偏心率(E值)越大，近附加的度数越高(见图6-7)。
衍射老视角膜接触镜：在镜片光学区中央4.5~5.0mm区域设计为由一系列同心不同屈光度光栅形成的衍射盘，可根据需要制成双焦或多焦。观察远距物体时，光波除通过远焦环聚焦成像外，其子波还通过互相干涉、传播形成衍射，填补远焦环之间的间隙，使配戴者能观察完整的远距物体;同样的原理并结合眼的调节可观察完整的近距物体)。
(2)交替视双焦和多焦点角膜接触镜：镜片设计为两个或两个以上不同屈光度的区域，通过眼球的注视方向与镜片相对位置的改变而达到清晰观察远距离、中间距离和近距离物体的目的，此种类型的角膜接触镜称为交替视双焦和多焦点角膜接触镜。交替视双焦和多焦点角膜接触镜的光学效果好，是所有多焦点老视角膜接触镜中光学效果最好的镜片设计，远距离和近距离视物均较同时视双焦和多焦点角膜接触镜清晰，但其验配要求更高。
目前常用的交替视角膜接触镜包括区域双焦或多焦角膜接触镜和非典型双焦角膜接触镜。
区域双焦或多焦角膜接触镜：镜片的光学区分为远焦区、近焦区和/或中间距区域(见图6-9)。利用眼睑的作用和眼球的运动，使配戴者通过镜片不同的区域清晰观察不同距离的外界物体。
非典型双焦角膜接触镜：为了解决区域双焦角膜接触镜观察近距离物体时镜片不易上移的问题，有设计将镜片上方非光学区部分截边，使之形成三角形;或将镜片设计为由两个圆形光学区部分重叠组成，较大的光学区为近焦区且位于颞侧，小的光学区为远焦区。观察近距离物体区时，配戴者向颞侧注视，镜片充分向鼻侧移动，此时近焦区位于瞳孔区;观察远距离物体时，配戴者向鼻侧注视，镜片恢复原位，则远焦区位于瞳孔区。
2、双焦和多焦点角膜接触镜的验配要点
(1)诊断性试戴对于双焦和多焦点角膜接触镜成功的验配有重要意义。
(2)不同类型的双焦和多焦点角膜接触镜和有不同的特点，可根据近附加屈光度的大小选择不同的镜片设计。通常低度近附加者可选择同心双焦或多焦老视镜，也可选择非球面老视角膜接触镜;而高度近附加者则多选择区域双焦硬性角膜接触镜、同心双焦或多焦软性角膜接触镜。
(3)不同类型的双焦和多焦点角膜接触镜配适要求也不同，应根据不同的镜片设计验配指南进行配适评估。对于同心双焦和多焦点、非球面老视角膜接触镜，要求中心定位良好，镜片移动度不宜太大，配适应稍陡峭;而对于区域双焦角膜接触镜，则镜片应稍向下偏位，镜片有一定的向上移动以利于视近，配适应稍平坦。
(4)视力检查应在照明度适中的环境进行，检查包括远距离和近距离视力，在查单眼视力前先检查双眼视力。
(四)改良单眼视角膜接触镜
单眼视角膜接触镜矫正老视眼具有验配简单、经济、验配成功率高的优点，但降低了部分立体视，中间距离视力可能下降。而双焦和多焦点角膜接触镜验配较复杂，验配成功率低，且费用较高，因此，出现了改良单眼视角膜接触镜矫正老视，具体方法是老视者一眼采用单眼视角膜接触镜矫正近距视力或远距视力，而另一眼采用双焦或多焦点角膜接触镜以加强其远距视力或近距视力。改良单眼视角膜接触镜可改善远距离、中间距离和近距离视力，验配单眼视、双焦或多焦点角膜接触镜失败者可试用改良单眼视角膜接触镜。
改良单眼视角膜接触镜验配要点：
(1)通常为优势眼验配单眼视角膜接触镜，非优势眼验配双焦或多焦点角膜接触镜。
(2)近附加屈光度加在双焦或多焦点角膜接触镜片上。
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