老年性股骨颈骨折的预防、治疗及早期康复
【摘要】 骨质疏松的预防和治疗对老年性股骨颈骨折具有明显意义。对于无移位股骨颈骨折，内固定疗效较为满意。对于有移位的股骨颈骨折，关节置换术则为首要考虑。无论是哪种骨折，积极的手术治疗是目前的首选。同时在积极手术治疗后，早期同样积极的康复治疗干预对术后功能恢复具有决定性作用。
【关键词】股骨颈骨折 骨质疏松 老年 内固定 关节置换术 康复
老年性股骨颈骨折是老年人群中常见的骨折，多由老年性骨质疏松症引起。资料显示全球每年有1百万名新发骨质疏松性髋关节骨折患者，且发病率逐年上升，预计至2050年将提高到每年450万名[1]。因此如何预防和治疗，并提高术后功能恢复，降低并发症发生率就显得尤为重要。现将近年此方面进展综述如下。
1 病因及临床分类
大多数老年人股骨颈骨折继发于跌倒等髋部创伤，但站立位跌倒时，作用于髋部的力仅3.7KN，在正常情况下不足以造成该部位骨折，这意味着骨质疏松造成的骨强度下降在骨折发生中具有重要作用[2]。因此骨质疏松造成的股骨颈脆弱是发生骨折的主要病因，此外老年人髋周肌老年退变，不能有效抵消髋部有害应力，营养不良，股四头肌无力等亦是老年人股骨颈骨折发生因素。除创伤性骨折外，病理性骨折在老年人中也并不少见，其多在无创伤或较轻微创伤情况下发生。
临床分类：股骨颈骨折目前主要采用以骨折移位程度分类。根据该方法可分为无移位型股骨颈骨折和移位型股骨颈骨折。此种方法可指出骨折断端间接触程度和稳定性，有助于治疗方案选择及预后判断。
2 预防
骨质疏松在股骨颈骨折发生中具有关键性作用，因此预防和治疗骨质疏松为预防老年性股骨颈骨折有效而简便措施。非药物治疗包括钙及维生素D的补充和摄入，固老年人应多吃含钙及维生素D的食物，多接触阳光，保持适度运动。药物治疗包括抑制骨吸收型与促进成骨型两种[3]。
2.1抑制骨吸收药物 该药通过抑制破骨细胞活性而达到预防和治疗目的。其中包括降钙素，激素替代药物，选择性雌激素受体激动剂和二磷酸酐类药物。二磷酸酐类药物被看好，其可降低破骨细胞活性和生存周期，以减少骨吸收率，增加骨密度，强化骨小梁连结，最终使骨强度增加，减少骨折。但有报道称长期使用可导致骨转化下降，骨代谢衰弱，引起自发性骨折[4]。同时发现在连续使用二磷酸酐类药物5年后，停药并不会加速骨丢失或显著增加骨转化率，因此是否有必要长期（＞5年）使用仍待讨论[5]。
2.2促进成骨型药物 甲状旁腺激素是目前唯一一种此类药物。其抗骨折效应与二磷酸酐类药物相近，但价格昂贵，使用不便[6]此外在有关人群中（骨质疏松者、有骨折病史者）中使用髋部保护加固可覆盖髋部软组织，从而对撞击力起到吸收作用，或可能起到干预骨折发生的作用。
老年性股骨颈骨折不论采用什么术式，所需医疗费用均较昂贵，因此加大预防宣传力度，引起人们高度重视为预防骨折最有效措施。
3 治疗
老年性股骨颈骨折治疗可依据患者全身情况，骨折类型，伤前患者活动程度和骨质量等因素决定其治疗方案。由于老年人常合并呼吸系统、心脑血管系统、内分泌系统等疾病，发生骨折后长时间卧床易导致肺部感染、褥疮、泌尿系统感染等并发症，治疗风险及难度较大。以往对于此类骨折多采用非手术治疗，周期长，并发症多，故坏死率高。随着医学及生物学进步和发展，老年性股骨颈骨折治疗已被积极主动的手术治疗所替代[7]。
3.1无移位股骨颈骨折 在无移位的骨折中，若属嵌插骨折，即股骨颈骨小梁和皮质插入股骨头较软的松质骨里，使骨折端有一定稳定性，血管也未多破坏，可行保守治疗。但有报道称在此非手术治疗中41%病例可出现骨折继发移位，而内固定者几乎100%可安全愈合[8]。而无嵌插骨折本身就没有稳定性，如果不经内固定，几乎所有骨折都会发生移位，因此在无移位骨折中推荐使用内固定法，其安全可靠，同时骨折处被固定后髋部疼痛能明显缓解，患者术后可早期下地活动。
3.2移位型股骨颈骨折 对于此种骨折治疗术式目前仍存争论，但普遍认为对于老年患者应以其生理年龄（即活动能力、认知功能等）而不是实际年龄作为治疗方案选择的标准。
3.2.1内固定治疗 对于有移位的老年股骨颈骨折患者来说，其治疗效果并不十分理想，有报道称与关节置换组相比，内固定组翻修例数明显较多，且术后1年死亡率也较高，后遗症如肢体缩短较明显[9]。但在＞90岁患者中，内固定组术后1年死亡率反而较低，因此关节置换术被认为更适于老年股骨颈骨折有移位患者，但对于一些特别虚弱者（＞90岁）由于其不能耐受大的手术打击，内固定也许更为合适。许多临床研究表明对于65岁以上骨折伴移位的患者来讲，关节置换术可带给患者较长的术后存活时间，较低的再次手术风险和并发症发生率，更好的髋部活动功能和更高的生活质量[10]。
有人认为内固定治疗后虽然再次手术风险较高，但即使失败，亦可通过关节置换术补救，而如成功则不但初始手术创伤较小，住院费用亦少。然而，国外有学者发现内固定失败后行全髋置换术补救，其髋部功能比行Ⅰ期全髋置换者差。因此综合考虑术后2年内因髋部问题所导致的治疗费用，则其患者的平均费用高于关节置换组。
3.2.2关节置换术 关节置换术彻底消除了股骨颈骨折后骨不连接和股骨头缺血性坏死的风险，可降低再手术概率。但其关节置换术伴随着较高的深静脉血栓，肺栓塞发生率。
这是其最常见的严重并发症。据有关研究，如不采取预防措施，全髋置换术后病人静脉血栓发生率可达40～70%，2%可发生严重肺栓塞。目前术后一般需要检测静脉栓塞和使用抗凝剂。
在关节置换术中假体方面，目前有单极，双极股骨头置换和全髋置换，但仍有较大争议。
与单极假体比较，双极假体由于有内外2个关节界面，理论上减少人工材料与生物体摩擦，可延长使用寿命，增加关节活动范围。被认为置换效果好与单极假体。但术后因关节界面间滑膜和瘢痕组织长入双极，很快由2个界面变为1个，便与单极假体无异。一旦发生假体脱位，双极假体有解体危险，复位不如单极假体。因此目前认为二者其实在活动情况，生活自理能力，髋部疼痛等情况中无显著性差异。但尽管如此，在对骨折医生调查时发现，较多医生仍倾向于使用双极假体。
相比于全髋置换，股骨头置换优点在手术时间短，创伤小，假体价格低和术后脱位风险低。但其术后可造成髋臼磨损，导致疼痛，并最终要翻修为全髋置换，翻修率可达38%，因比对于伤前活动较好的老年股骨颈骨折伴移位者，全髋置换较股骨头置换行走能力更好，髋部功能评分较高，生活质量较高，假体存留时间也较长，并发症和死亡率无明显差异。因此推荐使用全髋置换术。但其费用较高，对于发展中国家患者来说，股骨头置换更为经济。不过如果患者髋关节有关疼痛严重、骨质疏松时，全髋置换也许是唯一选择。
手术治疗后的术后功能恢复，降低并发症的发生率是提高此类患者生存质量的关键，术后康复作为不可缺少的一部分越来越被重视，尤其是具有发生骨质疏 松性骨折患者应及早采取相应措施进行干预和康复治疗。有研究显示康复治疗组与对比组在术后恢复程度及Harris评分上有显著差异，说明早期康复对骨折术后功能恢复起了重要作用。
股骨颈骨折术后康复方法可有床上运动，主动关节活动，坐位平移，外展训练，站立训练，逐渐负重等，需严格制定训练计划并予以专门指导，循序渐进方可有效，但早期介入已成为当下的意识，术后第一天即可开始。手术固定为愈合创造条件，制动是骨折术后主要措施之一，但由于制动本身造成机体关节囊、韧带、肌肉等组织发生形态结构，生物化学及力学方面的病理改变，最终影响关节和肢体功能；长期制动带来的失用性骨质疏松症进一步加重患肢骨质疏松，影响骨折愈合。为避免髋关节功能障碍，必须早期进行功能活动为主的康复训练。有人认为对于老年骨折术后患者过早活动或负重可导致假体松动，骨移位等，对于老年股骨颈骨折术后患者确实不应强调早负重，早负重是内固定失效主因，可导致晚期髋内翻，但股骨颈骨折术后进行早期系统康复治疗，有利于髋关节正常活动范围或最大限度降低髋关节的功能障碍，同时减少周围组织粘连，增加关节周围肌肉群的力量，增加关节稳定性与骨的负重能力，缩短康复时间，提高肢体功能状态与生存质量。运动对骨骼施加的力学负荷能促进骨形成，抑制骨吸收，增加骨量，运动对长干骨的牵张和纵向挤压作用使骨微细结构也发生改变，使骨小梁排列更加合理，这也可使骨量增加的又一关键。
5 小结
目前，老年股骨颈骨折在治疗中因各种原因而有不同手术方式，因此临床治疗规范的制定可最大限度使患者得到及时有效治疗。同时积极的预防和将康复治疗前移并贯穿骨科治疗全程的观点已成为国内外骨科专家共识。
参 考 文 献
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