老年患者股骨粗隆间骨折保守治疗的护理
作者：冯燕 李素英 杜娟 罗春梅 胡春莲 代阳 梁敏
【摘要】 本文通过从对老年股骨粗隆间骨折的心理护理、病情观察、中药护理、牵引护理以及并发症的观察与护理，25例患者无一发生并发症，均顺利康复出院。
【关键词】老年 股骨粗隆间骨折 保守治疗 护理
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折。是骨科常见的一种骨折，约占全身骨折的3%-4%[1]，随着人口的老龄化，近年来老年人股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升。由于股骨粗隆间局部血液供给较丰富,较股骨颈骨折易愈合故多采用保守治疗,但卧床时间较长且并发症较多。因此有效的护理对于患者的治疗和康复十分重要，我科自2008年～2010年已成功治疗225例老年股骨粗隆间骨折患者，无一例患者发生并发症，收到良好的效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
我科自2008年1月～2010年6月共收治老年股骨粗隆间骨折患者225例，60～69岁90例，70～79岁115例，80～89岁20例，年龄最小60岁，最大89岁，平均74岁。大多数患者均有内科病史，如高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等。103例行股骨髁上骨牵引术，112例行皮套牵引，术后6-8周撤出牵引，通过加强功能锻炼和精心的护理，均达到满意的效果，顺利出院。
2 护理问题
焦虑、疼痛、有牵引效能降低或失效的可能、躯体移动障碍、生活自理能力下降、知识缺乏、潜在并发症（坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、便秘、血栓的形成）。
3 临症护理
3.1心理护理
患者大多因意外受伤，往往没有思想准备，容易产生焦虑、恐惧、绝望的紧张情绪，觉得受伤后会给家人增加不少的负担。因此患者入院后，我们应创造良好的住院环境，护士热情接待，向患者做详细的入院宣教，介绍主管医生、主管护士的姓名，以及介绍病房的环境及邻床的病友，这样可以减轻患者对环境的不适和恐惧。同时护士应主动同患者谈心，安慰帮助病人，协助解决生活及各方面的困难，并做好家属的思想工作，多关心病人，另外还要向病人耐心宣教相关疾病的知识，介绍治愈的病例，使患者感受到家一样的温暖,消除了患者的不良情绪,使其树立战胜疾病的信心。
3.2病情的观察
因老年人大多有内科疾病，如高血压、冠心病、慢性气管炎等，身体一旦受到外伤，不但机体防御功能收到破坏，引起病理性变化，而且容易引起其他组织器官连锁性病变，如脑血管意外、心肌梗死等[8]，因此入院后，要加强巡视，密切监测患者的生命体征，稳定患者的情绪，防止血压突然升高，如有异常随时报告医生以便及时处理，同时请内科会诊，积极治疗内科疾病 。还要观察患肢的肿胀及远端血循环情况，若患肢大腿小腿迅速肿胀，触之较硬，趾端皮肤冰凉，足背动脉不能扪及，要警惕血栓的形成。
3.3疼痛的护理
由于老年人对疼痛的耐受力很差，稍一翻动就感觉骨折处疼痛剧烈，因此要教会患者如何翻身，翻身时，要妥善保护好患肢。做好患者的心理护理，多巡视病房，加强同患者的沟通，分散患者的注意力，鼓励听音乐、看电视、看报纸等，护士认真听取患者的主诉。疼痛难忍时遵医嘱给予止痛药。
3.4中药的护理
对保守治疗的患者来说，中药的护理非常重要，可根据我院特制的中药外敷患处。骨折初期，患处外敷乾坤散（生草乌、当归、白芷、生南星、栀子、甲珠、生大黄、瓦楞子、生黄柏、三七、乳香、没药、桔络、红花）以活血通络、散瘀软坚。骨折中期，患处外敷通关散（苍术、自然铜、赤芍、红花、当归、白芷、细辛、生川乌、生草乌、桔络、土鳖、续断）以活血化瘀、温经通络。骨折后期，患处外敷活血散（生川乌、生草乌、羌活、独活、木瓜、然铜、血竭、甲珠、川贝母、木香、肉桂、当归、白芷、乳香、没药、小茴香、川芎、续断、香附、三七、桔络）以活血散瘀、理气止痛、止血舒筋。在外敷药前，要对患者进行认真的评估，若患者有皮肤过敏史或者皮肤有破溃的禁止外敷药：在外敷药后，要给患者讲解其注意事项，护士认真听取患者的主诉，外敷药每24小时更换，更换前用淡盐水清洗患处皮肤。
3.5饮食的护理
按骨折的分期进行饮食护理，骨折初期（1-2周）：患肢血脉受损，气滞血瘀，饮食需清淡、易吸收和消化，应多给他们食用蔬菜、水果、米粥、奶类等，头3天忌吃牛奶豆浆，以免引起腹胀，少吃辛辣、油腻等刺激性的食物。可以多吃蜂蜜和香蕉等，因为卧床患者大都会出现大便秘结等症状，这些食物可以帮助排便。骨折中期（2-4周）：患肢肿胀消退，断骨初步连接，血气始将恢复，饮食应从清淡转为高营养，应多吃些含蛋白质高、含钙高的食物以强筋壮骨，如骨头汤、鱼类、蛋类及动物肝脏等食物，仍需多吃蔬菜和水果。骨折后期（超过5周）：患者筋骨还未坚强，病人可多吃高营养食物和含钙、锰、铁等微量元素的食物，如动物肝脏、鸡蛋、绿色蔬菜、牛奶等。
3.6牵引的护理
向患者和家属交待牵引的重要性及注意事项，告知不能随意增减牵引托的重量，更不能随意坼出牵引装置，护士还要严格交接班，要严密观察牵引装置是否有效，滑轮和牵引架是否松脱，牵引线与大腿是否在同一轴线上，牵引锤是否悬空，告知家属牵引线上不能放衣服、被子等重物。对骨牵引的病人应每天用75%酒精滴孔两次，并随时保持针孔处皮肤及敷料的清洁干燥。若敷料被血液侵湿应及时更换，牵引针孔处的血痂不能除掉，以防止感染。
皮牵引的患者要定期检查被包裹的皮肤，还要密切观察患肢血液循环、感觉、运动运情况，注意观察有无腓总神经损失症状，如足背伸无力及下肢感觉障碍[5-6]。牵引期间，患肢抬高制动，并保持外展中立位，穿丁字鞋防止足下垂。护士还要指导并督促患者做患肢的功能锻炼，如拉吊环抬臀运动、股四头肌的舒缩运动、双上肢的扩胸运动以及深呼吸等，还要预防并发症的发生。
3.7并发症的预防及护理
3.7.1坠积性肺炎的预防
因老年人呼吸机能低下，肺顺应性降低，气管分泌物不易排出，加上长期卧床，容易引起肺部感染[3]，所以有痰应轻轻咳出不要吞下-，要鼓励患者在床上做扩胸运动,深呼吸运动，指导有效咳嗽，协助翻身拍背，同时注意天气变化情况，随时增减被褥，预防感冒，必要时给予雾化吸入，随时保持房间清洁、空气新鲜，晨起开窗通风。
保持会阴部清洁干燥,每晚及便后及时清洗会阴部。若留置尿管期间，要保持尿管通畅，避免受压、扭曲、堵塞造成引流不畅，每天应用新洁尔灭溶液清洗尿道口两次，每天更换集尿袋，密切观察尿液的颜色、性状，必要时每周做尿常规检查。饮食上应清淡易消化，多吃水果和新鲜蔬菜，多饮水，每天至少3000毫升。
3.7.3压疮的预防
老年人本身皮肤弹性差，感觉迟钝，加上牵引不能侧卧，只能平卧，所以很容易发生压疮，因此患者入院时，护士就应该给患者及家属讲解皮肤护理的重要性，同时评估患者的皮肤情况，建立翻身卡，护士做好晨晚间护理，保持床单位的清洁干燥、平整无渣屑，被服污染后即使更换。保持皮肤清洁干燥，每次大小便后清洗会阴及肛周皮肤，并在骶尾部涂以爽身粉，每天用温热水擦洗全身2次，注意保暖。每2小时为患者翻身拍背，用大红花酒精按摩受压部位皮肤，臀下垫软枕或水枕[4.9]，有条件的可睡气垫床。嘱患者加强营养，鼓励进食，多吃含钙高、含蛋白质高的食物，多吃蔬菜和水果。
3.7.4便秘的预防
老年人消化功能本来就不好，加上长期卧床，所以容易发生便秘，因此要鼓励患者在床上排便，向患者讲解有关排便的知识，多吃含纤维的蔬菜和水果，如：菠菜、芹菜、香蕉、苹果等，多饮水每天至少3000毫升以上，指导患者热敷并按摩下腹部，必要时遵医嘱用开塞露或甘灌肠剂灌肠[7]。
3.7.5静脉血栓的预防
由于老年患者血管内膜的病理性改变、血液粘稠度高，加上长期卧床极容易发生深静脉血栓的形成，引起下肢静脉回流受阻。因此鼓励患者全身主动运动如：拉吊环抬臀运动，指导并督促患者做患肢股四头肌舒缩运动及各柘趾关节的屈伸运动，每天3-5次，每次30-50组。每2小时按摩患肢，遵医嘱予以用空气压力波按摩患肢，每天2次，每次30分，口服温经通络汤以及静脉输入血塞通预防血栓的形成。
3.8功能锻炼
给患者讲解功能锻炼是骨折治疗原则中最重要的一部分，牵引期间：鼓励患者做患肢主动运动，指导并督促做患肢股四头肌舒缩运动、踝关节背伸运动、跖趾关节的屈伸运动，双上肢的扩胸运动及深呼吸运动，每天3-4次，每次30-50组，活动时保持患肢外展30-40度，防止患肢内收，足趾朝上，防止外旋。根据X片示骨折愈合后拆出牵引，拆出牵引后，患者不能急于下床活动，要先在床上做髋关节及膝关节的屈伸运动，还可以借助CPM机帮助活动髋关节及膝关节，每天2-3次，每次30分钟，等到适应后，患者可以扶双拐下床活动，活动应循序渐进，患肢逐渐负重，待功能恢复后，才可以完全弃拐活动。
3.9出院指导
出院后继续加强患肢的功能锻炼，避免长时间站或坐，忌盘腿，坐矮板凳，如厕用坐式而不用蹲式。下地活动时注意安全，最好有专人陪护，防止再次跌伤；加强营养增加自身的抵抗力，多进食含钙高的食物，防止骨质疏松，多晒太阳。定期到医院复查。
4 小结
股骨粗隆间骨折是老年人常见的一种骨折，对于有手术禁忌采取保守治疗的患者来说，有效的护理是非常重要的，本文通过对25例这类患者经过系统的并发症预防与观察及有效的护理康复训练，大大降低了并发症的发生，使患者早日恢复了身体功能，提高了这类患者的生存质量。
参 考 文 献
[1] Sadowski C, Lfibbeke A，Saudan M，et a1.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw plate: a prospective, randomized study [J]. Bone Joint Surg Am, 2002,84(3):372-381.
[2] 于丽敏.老年股骨粗隆间骨折的护理[J].实用医院临床杂志,2008,2.
[3] 李艳军,张素萍.高龄股骨粗隆间骨折的术后护理[J].河南外科学杂志,2009.
[4] 郭玉花,闫慧珠.股骨粗隆间骨折牵引术后预防压疮的护理护理研究，2010,24(6C):1671-1672.
[5] 张玲丽,李彩.65例老年股骨粗隆间骨折牵引的护理体会[J].健康必读杂志，2010.
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[7] 杨洁.老年患者便秘的预防与护理对策[J].基层医学论坛,2009.
[8] 金佳,艾红珍.高龄患者人工髋关节置换术后并发症的观察及护理[J].护士进修杂志,2011,3.
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