踝骨骨折的X线片分析及手术治疗体会
【摘要】目的 通过分析踝部骨折的X线片了解踝骨骨折的损伤严重程度，总结手术治疗踝部骨折的体会。方法 选择2005.10—2010.10手术治疗的30例踝部骨折，术前通过对X线片的分析制定手术方案。结论 术前认真分析初步判断损伤的程度，手术治疗踝部骨折对踝关节的功能恢复有积极促进作用。【关键词】踝骨骨折 X线 分析 治疗
踝部骨折是临床常见骨折，治疗不当会对踝关节功能产生极大影响。我科自2005.10—2010.10月对30例踝部骨折手术治疗现体会如下：
1 临床资料
30例踝骨骨折，男18例，女12例，年龄18—65岁，平均45.8岁。
2 手术方法
均采用连续硬膜外麻醉，外踝骨折采用外侧直切口，内踝弧侧切口。合并后踝骨折采用跟腱外侧切口同时显露外踝和后踝，内踝采用内踝弧形切口。骨折复位固定顺序：外踝-后踝-内踝-下胫腓。术中选俯卧位经后外侧显露后踝和外踝骨折，先复位后踝克氏针临时固定，复位外踝解剖板或1/3管板塑形后固定，再选空心钉或皮质骨螺钉固定后踝骨折，最后固定内踝。术后预防使用抗生素2-3日，术后第二日踝关节功能活动。
3 结果
30例患者无一例感染，踝部骨折均愈合，所有患者均能够正常行走，3例患者上楼时感不适。
4 结论
通过对术前X线片分析可初步评判踝关节韧带的损伤程度制定合适的手术方案，手术治疗踝部骨折可早期行踝关节功能锻炼对踝关节的功能恢复有积极促进作用。
5 讨论
5.1术前X线片分析 按Lange—Hansen分型
①旋后内收型 损伤诊断要点：外踝类型的横型骨折，骨折在关节面或或以下，内踝骨折为斜形或垂直骨折线，若外踝骨折线在胫腓下联合前后韧带止点远端则无胫腓下联合的损伤；若骨折线位于其近端则可损伤胫腓下联合韧带，骨间韧带保持完整，此型不合并下胫腓分离。
②旋后外旋 诊断要点：外坏的螺旋形骨折常在胫骨下联合的附近，骨折线自前下方向后上方起伸，此型骨折多合并三角韧带的断裂。 ③旋前外旋 诊断要点：腓骨在螺旋形成斜形骨折，骨折线多在胫腓下联合近端，起自前上方向后下方延伸，此型损伤多合并胫腓下联合分离。
④旋前外展损伤 外踝具有横行骨折线，腓骨外侧皮质粉碎，有三角形小骨片，骨折线可在胫腓骨关节平面或胫腓下联合近侧，内踝为撕脱骨折。
5.2外踝骨折的处理 外踝的复位固定是三踝骨折治疗最重要的'一个环节，术中除了骨折的解剖复位外，还应该注意踝穴的功能重建。外踝骨折的移位短缩可导致踝关节的不稳，手术要恢复外踝的短缩及旋转畸形，因外踝有10—15度的外翻角，此角减少会造成踝穴变窄影响关节功能，常规以健侧的外翻角作为外踝复位的参照。通常选用外踝解剖钢板或1/3管板塑形后固定外踝骨折。
5.3后踝骨折的处理 后踝骨折多为撕脱性骨折，有下胫腓后韧带牢固连接，切开后复位较容易，但此处韧带附着不可剥离，以免骨折片丧失血供。在三踝骨折治疗中，后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果并可以有效的降低创伤性关节炎的发生率，一般认为对未累及关节负重面，不影响关节稳定的可以不做处理；而对累及关节面15％～25％之间的后踝骨折应根据术中X线情况决定是否行内固定，如果内、外踝复位临时固定后，后踝随之获得满意复位，可以不行内固定，如果复位不满意，则须进行复位及内固定，对于累及胫骨关节面25％上的后踝骨折，均应行复位内固定治疗。
5.4内踝骨折的处理 内踝骨折的复位和固定应以前侧和关节面侧骨折线的对合为准，内踝内侧的骨折线不能作为精确复位的标准。切开显露骨折线，解剖复位空心钉或松质骨螺钉固定。若术中外踝骨折复位困难可行内踝切开探查内侧踝穴，清除内侧踝穴骨碎块或软组织可使外踝解剖复位。若外踝骨折粉碎可先行内踝后内踝骨折复位，再行外踝骨折复位。若骨折块小或粉碎不能用螺钉固定可行克氏针钢丝张力带固定。
5.5胫腓下联合分离的治疗 踝关节稳定有赖于三组结构的完整即：内侧复合体，外侧复合体及下胫腓联合复合体。Buns及Boden研究显示：单独胫腓下联合损伤踝关节未发生不稳定。下列情况需行下胫腓固定的情况：（1）腓骨骨折伴短缩骨间膜不完整；（2）腓骨粉碎骨折不能做坚强固定；（3）术中内外踝固定后做下胫腓联合稳定实验（拉钩试验）提示不稳定；（4）腓骨骨折在踝关节近侧3—4cm，而内侧复合体损伤不能修复；（5）三踝骨折合并后踝骨折，后踝骨折小于25%关节面后踝不做固定时笔者认为需行下胫腓螺钉固定。笔者认为4皮质螺钉固定适合用于老年骨质疏松患者或不能合作的患者，行4皮质固定患者下地螺钉断裂后易于取出。
总之，术前通过X线可分析踝部骨折的受伤机制判断损伤的严重程度，手术治疗可早期行踝关节功能锻炼，对踝关节的功能恢复有积极促进作用。
参 考 文 献
[1]王正义主编.足踝外科学.2006年7月第1版.
[2]中国矫形外科杂志，VOL.16，No.4 Feb.2008.
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