筹建放疗科的思路与探索
【摘要】 本文通过全国肿瘤发病率情况及放疗的作用，结合国内外的发展状况分析本地区开展放疗的条件，认为条件已经成熟。从筹建放疗科发展的总体思路：打好基础，稳步提高；高效实用，逐步完善。到探索实践中的做好宣传工作；提高资金效益；人员设置等方面介绍了一些经验和体会。【关键词】放射治疗 放疗科 放疗设备 资金 人员
发展现状
㈠肿瘤发病率情况及放疗的作用：恶性肿瘤是主要影响人类生命与健康的疾病之一，根据我们对中国肿瘤发病数据的估计与预测[1],2000年我国的恶性肿瘤总的发病人数为约213万(男性130万,女性83万),到2005年将继续增长14.6%，至近239万(男性140万,女性99万)。只有早期发现、早期诊断和早期治疗/或提高治疗手段才能改善其生存率，降低肿瘤的死亡率。Tubianal1999年报告[2]45％的恶性肿瘤可治愈。其中手术治愈22％，放射治疗治愈率18％，化学药物治愈率5％。北京，上海，广州，杭州统计显示[3]：65-75％的肿瘤患者在其治疗的不同阶段需要接受放疗，我国每年约有130万肿瘤患者需要放疗，但实际只有30万人左右接受放疗。还有100万人没有放疗。这里有知识普及和设备条件的双重原因。
放射治疗在临床医学中应用发展已有100多年了。尤其借助近几十年计算机技术的飞速发展，放疗物理学有了突破性进展。通过精确定位，精确设计和精确治疗而达到提高肿瘤的控制率，降低并发症的目标。在发达国家已达到图像引导适形调强（IGRT）放疗水平。上世纪九十年代WHO曾建议[4]：每百万人口配置加速器2-3台。同期美国已有的加速器:8.2台，法国:4.0台,英国:3.4台，我国即使把鈷60机及加速器加在一起2001年才增加至0.79台。
2001年我国715家放疗单位放疗技术水平调查显示[5]：66.6％在初级和常规放疗(RT)水平，27.3％能进行三维适形放疗(3D-RT)，6.1％开展适形调强放疗(IMRT)。放疗的必要性和市场的广阔性已经让人看到其巨大的经济和社会效益，近几年我国的放疗规模及水平突飞猛进。全国许多地、县级医院纷纷更新放疗设备或成立放疗中心。放疗对大型省级医院更是必备项目。新疆放疗事业也在发展迅速，近两年新上放疗设备的医院就有6-7家医院。
㈡本地开展放疗的条件：我国2002年公布的恶性肿瘤发病情况（全国12市县1993-1997年登记资料统计）发病率：男性143.9-213.1/10万、女性112.9-157.2/10万。随着老龄化的到来，发病率还会逐渐增加。现据此估算克拉玛依每年需要放疗的新发现恶性肿瘤患者约200多人；我院每年外转符合放疗的病人有250人左右，而且病人数还有增加趋势；粗略统计了18位转院患者的单纯放疗费用，最低为0.4万元，最高7.8万元，共计55.9万元，平均2.8万元/人次/例，提示放疗花费较高；克拉玛依地区人均GTP排名全国前列、人口约30万，石油职工和家属占绝大多数。医保政策优越、大病医疗有保障；克拉玛依市中心医院是一所集医、教、研、防为一体的综合性三级甲等医院。编制病床700张，实开病床900张。年门诊工作量达120万人次（含社区门诊），年住院病人1.5万人次。配置有美国超导型1.5T核磁共振、螺旋CT、彩色B超等影像设备，能够用于放射治疗的定位。已经拥有肿瘤外科和血液肿瘤内科的治疗手段，加上放射治疗才能成为较为完整的肿瘤综合治疗体系。如果引进医用电子直线加速器，就能够完善、提高恶性肿瘤的治疗手段及水平，方便病人，减轻病人及医保的经济负担，减少资金外流，增强医院整体实力，完全符合医疗水平发展的要求。目前开展放疗的条件已经成熟
思路与探索
㈠放疗科发展的总体思路：打好基础，稳步提高；高效实用，逐步完善。
第一阶段：先以常规放疗为主，逐步过渡到适形放疗为主，达到自治区先进水平。常规放疗是放射治疗的基础，对设备条件要求不高，操作相对简单，收费低廉。但由于定位设计精度差，疗效有限，并发症相对较多。适形放疗的定位设计精度有所提高，要求三维照射形状与肿瘤靶区形状一致，同时注意保护正常组织，故疗效提高而并发症减少。是目前放疗的主要手段之一。但需要配备专门的三维放射治疗计划系统（TPS）。在适形放疗时，电动多叶光栅(MLC)可暂时用手工制作的铅模代替。
第二阶段：开展调强放疗，即在适形放疗基础上再加上剂量适形，对设备要求更高。除加速器性能好以外，必备设备有：电动多叶光栅(MLC)，三维放射治疗计划系统（TPS）和剂量验证系统。（如原先加速器和三维放射治疗计划系统性能好,可不用更换，直接升级，节省资金）。根据需求逐步完善其他配套放疗方式（后装，组织间插植等），能满足所有放疗病人的需要。达到国内先进水平。
第三阶段：开展图像引导适形调强放疗，在形状、剂量、时间上符合靶区要求。达到国际先进水平。需要充裕的资金和良好的市场做后盾。
㈡探索实践：经过查阅文献资料；咨询专家意见；了解用户反映和听取厂家介绍后，我们进行下列探索。
1. 做好宣传工作：普及放疗知识，消除恐惧心理。放疗是恶性肿瘤三大治疗手段之一。在无法手术或拒绝手术时是可替代的治疗方法之一。现代的防护和放疗技术完全可以达到正常人群和病人正常组织的保护。尤其是医务人员要了解放疗在恶性肿瘤和良性病变中应用指征，不良反应（并发症）。并向病人做好宣传解释工作。扩大放疗中心的知名度。我们已经在肿瘤内科和当地电台开始放疗知识宣传。
2. 提高资金效益：根据多家大医院的做法，主要建好机房，按高能机机房的防护要求建设，尽量宽敞,避免重复建房,一步到位，长期受益。办公及病房可利用现有旧房，将节省的资金用于设备购进上。在征求环评专家的意见后，我们把加速机机房安置到地下，最大限度减少对环境的影响。同时也可以节约防护建设的费用。 ①加速器是放疗最关键的设备，其剂量率、平坦度、稳定性、故障率、开机率、机械精度等直接影响治疗水平和效益。治疗设备不同于诊断设备，质量问题关系到病人疗效和生死。同时也是放疗技术提高的基本设备。为满足肥胖体型或浅表肿瘤病人外照射的需要，最好配备双光子并带电子线。最好具有升级功能。据测算每台加速器平均年工作量是照射病人500人左右。故我们着眼点最后由中低档机转向了高档机。
②模拟机主要用于常规放疗定位和三维适形放疗的验证。对治疗精度影响相对小。为节省资金，可考虑采用国产机。在资金充足时，购进进口机。
③三维放射治疗计划系统(TPS)是适形放疗必备设备。要求勾画轮廓方便、计算准确、迅速、三维空间显示、具备验证工具、售后服务良好等。最好与加速器的档次相匹配，正所谓好马配好鞍。资金紧张可缓购。我们最后把TPS与加速器一起打包并带有网络系统。
④电动多叶光栅最好是内置的，不挤占摆位空间。如资金困难，也可暂缓配置，用手工制做铅模档块代替。以后病人增多或要上调强放疗时再配置，可能要比现在花费多一点。我们资金充足后、直接选择60对多叶光栅。
⑤其它设备：配置基本的质量验证设备和模室材料。要注重设备的先进性和可拓展性以及功能性和系统性配套，避免因辅助设备缺如影响到主要设备的功能发挥。另外根据肿瘤患者的需求情况，再决定是否逐步完善其他配套放疗方式（如X-刀、后装机、组织间插植等）。我们考虑：目前需求太少，可先转大医院去做。这样可以避免设备闲置和资源浪费。
3.人员设置：借鉴其他医院放疗科的发展经验：自愿报名，面试考核，择优录用。
①首先要热爱放疗专业，有责任心，善于钻研，乐于奉献。有良好的英语、物理、医学和计算机基础。身体健康，体力充沛。喜欢摆弄机械、电气物品。年轻人眼明手快，反应敏捷，接受能力强，男性还有体力优势。故医疗和影象专业新毕业的年轻男性更适合放疗专业。我们起初是三人小组：一名医师、一名物理师、一名技师。均在外地多家医院放疗科专业对口学习两年以上。优势是临床经验丰富，缺陷是年龄偏大。今年增加一位放疗医师专业毕业的硕士生。
②精干高效，一专多能：技师会熟练操作和维护加速器、模拟机，还会铅模制作和剂量刻度。核对治疗计划，参与质量保证和质量控制。物理师会做好治疗计划、验证、剂量刻度，熟练操作加速器、模拟机和负责所有设备的一般维护。主持质量保证和质量控制工作。医师负责门诊、会诊和病房工作。掌握放疗指征，制定放疗计划，观察放疗反应并处理放疗并发症，参与定位、校位和第一次治疗的摆位工作。
③形成梯队，注重专业学习与交流，保证关键岗位人员的定期学习培训。要以科研促进工作。不断提高技能，发挥现有设备的最大效益。我们已经开始每年派人参加国内重要的学术会和学习班。
④科室管理计划：A病房组：编制20-30张病床，暂时配备3-4名医师；一个护理单元。主要接受放疗或同期放化疗的患者。便于资料积累、科研管理和技术提高。增进发展后劲。按临床科室方式考核。
B机房组：先配备3个技师；2个物理师。以后根据工作量酌情增加人员。因为一般放疗操作时至少需要三个人在场：一个操作机器；两个负责摆位。才能减少差错发生。按医技科室方式考核。
总之，放疗学科是一门发展迅速的边缘学科，涉及多门学科。知识和设备更新换代较快，价格昂贵，投资巨大。收益好，风险高。在认真调查，仔细论证基础上，大胆探索，逐渐推进,以达到社会和经济效益双丰收的目的。
参 考 文 献
[1]杨玲,李连弟,陈育德等.中国2000 年及2005 年恶性肿瘤发病死亡的估计与预测 中国卫生统计2005，22（4）：219-220.
[2]殷蔚伯,谷铣之主编.肿瘤放射治疗学（第三版）.北京.中国协和医科大学出版社，2002：2.
[3]殷蔚伯,田凤华.2001年全国放射治疗人员及设备调查报告.中华放射肿瘤学杂志2002，11（3）：146.
[4]殷蔚伯,田凤华,谷铣之.我国放射治疗现状存在问题及建议.中国肿瘤1999，8（4）：160.
[5]郎锦义,吴大可.我国放射治疗发展现状与展望 四川医学.2004 ，25 (9)：1037.
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