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支气管哮喘患者全程化药学服务的临床对照研究
【摘要】目的:探讨全程化药学服务对提高支气管哮喘患者治疗效果的意义，建立药师参与临床工作新的工作模式。方法:选取30例符合指征的哮喘患者进行全程化药学服务，与未进行药学服务的30例哮喘患者的治疗效果进行对照研究。结果通过对支气管哮喘实施全程化的药学服务后，可最大程度降低药物不良反应，提高哮喘患者用药的依从性和用药安全性，确保临床用药安全、有效、经济、合理。同时患者的住院时间明显缩短，复发率降低，生活质量得到明显提高。结论全程化药学服务可明显改善支气管哮喘患者的治疗效果及预后，为医院药师找到了干预临床用药新的工作模式。【关键词】全程化药学服务；支气管哮喘；对照研究
随着社会医疗卫生事业不断的发展和进步，以病人为中心的服务理念的不断推广，在2001年我国医院药学专家胡晋红教授提出了“全程化药学服务”的新理念［1］，全程化药学服务标志着药师从供应型向服务型方向的转变。哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状，而药物治疗是控制哮喘发作的主要手段。本文对我院呼吸科2010年4月—2010年12月住院的患者分为药学服务组与对照组进行研究，结果显示通过对患者实施全程化药学服务，提高了患者用药的依从性，提高了哮喘的药物治疗水平，保证了临床合理用药。
1对象与方法
1.1对象: 选择2010年4月—2010年12月在我院呼吸科住院的支气管哮喘急性发作期患者作为全程药学服务组及对照组。入选条件：（1）符合支气管哮喘诊断标准［2］；（2）意识清楚，语言表达能力正常；（3）自愿合作者；（4）体重指数BMI＜21kg/m2；（5）FEV1%pred＜50%。符合条件的两组患者平均年龄均在50±12.5岁；男女数量一致；病程均在10±2.5年；两组病人文化程度相仿；并存疾病：全程药学服务组含糖尿病2例冠心病3例，对照组糖尿病1例冠心病2例。
1.2方法
1.2.1支气管哮喘急性发作期治疗方法: 首先应根据患者的病情分为轻度、中度、重度至危重度。治疗的主要药物（1）缓解哮喘发作药物（也称支气管舒张药）：包括β2肾上腺素受体激动剂；抗胆碱药、茶碱类。（2）控制或预防哮喘发作药物（也称抗炎药）；糖皮质激素；白三烯（LT）调节剂；酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、氯雷他定等。另外，抗生素根据需要使用。采用吸入、口服、静滴不同给药方法进行治疗。全程药学服务组临床药师参与医师的查房并与患者充分沟通，与医师一起制定治疗方案。同时结合患者的用药情况对患者进行用药教育，回答患者及家属提出的有关用药的问题。而对照组则由医师单独予以治疗。两组患者，临床药师均建立起药历。
1.2.2支气管哮喘非急性发作期治疗方法: 临床药师向入选观察患者每二月发放一次哮喘控制测试（ACT）问卷，在患者出院后随访第4个月、第8个月时进行肺功能检查，测定FEV1%pred。ACT通过回答有关哮喘症状和生活质量的5个问题的评分进行判定，25分为控制，20—24分为部分控制，19分以下为未控制。在全程化药学服务组，临床药师在整个治疗及随访阶段对哮喘患者进行哮喘知识和控制环境、避免诱发因素教育，并根据哮喘控制程度，与医师协商调整第一至第五级患者阶梯治疗方案，以缓解患者症状，提高患者生活质量。对照组治疗则采取门诊或咨询原经治医师或自行调整用药情况。
1.2.3统计学方法：采用spss10.0软件处理数据，进行统计描述。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1患者住院时及出院随访期间肺功能监测情况及平均住院时间（见表1）
3讨论
本研究通过对全程药学服务组及对照组的哮喘患者住院治疗过程及出院后巩固治疗效果的资料收集整理，得出全程药学服务组的患者具有以下优点：
3．1患者用药的依从性提高: 哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性变态反应性炎症。研究表明，吸入糖皮质激素可以减轻哮喘症状，改善生活质量，增加肺功能，降低气道高反应性，控制呼吸道炎症，减轻恶化的程度与频率，降低哮喘病死率［3］。哮喘患者治疗周期长，需坚持长期规律吸入糖皮质激素，但患者对疾病的认识程度不足、对长期使用糖皮质激素的担心及患者的经济条件的不同等都是造成患者中断治疗或不规律用药的原因，导致患者病情反复发作。据调查，哮喘病人用药依从性水平为40%—50%［4］。用药依从性是保证治疗效果的重要因素。通过药师对患者的用药教育，帮助患者正确认识疾病，了解药物的作用及不良反应，告知患者长期吸入糖皮质激素，药物主要沉积于气道，全身不良反应极少，解除患者对使用糖皮质激素的忧虑，提高了患者的用药依从性，保证了药物治疗效果. 从表3中可以看出，全程药学服务组由于药师参与，30例患者无不规律用药或自动停药情况发生，而对照组有10例不规律用药或自动停药，P＜0.05存在差异。
3.2患者用药安全性的提高 : 哮喘治疗的吸入装置主要是干粉吸入装置和气雾吸入装置。吸人性激素在临床治疗的使用中具有很高的有效性及安全性，吸入药物不良反应的发生与患者不能正确掌握吸入制剂的使用方法有关［5,6］ 。如果患者不能熟练掌握使用方法，药物不能达到有效的部位，不仅达不到预期的治疗效果，而且将药物喷至口腔，会导致口腔真菌的二重感染的等不良反应的发生，造成患者对治疗效果的怀疑，用药依从性的降低。有的患者在使用氟替卡松／沙美特罗吸人剂时没有将准纳器的滑动杆推到底就开始吸入，导致治疗无效。也有患者在使用硫酸特布他林气雾剂前未充分摇匀，由于其为混悬液型气雾剂，药物与溶媒易分层，若未摇匀则先喷出来的是抛射剂而非药液，导致治疗无效。因此药师首先要掌握吸入装置的结构原理及使用方法，不同吸入装置的使用方法亦不同。［7］药师指导患者正确 使用吸人装置可提高治疗效果［8］。同时指导患者使用吸入装置后及时漱口，可降低药品不良反应的发生，提高患者用药的依从性。
3.3患者的用药种类减少: 哮喘患者部分因经济条件较好或由于对疾病发作时的恐惧；或合并疾病复杂，病情变化较快；或对各种药物的药理作用不理解；出现服药种类较多，造成药效重叠，药物剂量增加、副作用加大；或者药物之间有拮抗作用，不能充分发挥药效。全程药学服务组中的药师能及时发现上述情况并对患者进行用药教育，故每人平均用药种类仅3种，对照组达5种，P＜0.05存在差异。
3.4患者的肺功能改善明显: 两组病人在出院时FEV1%pred及住院时间均P＞0.05，无显著差异。但在出院随访4个月时FEV1%pred,全程药学服务组与对照组P＜0.05，有差异。在随访8个月时FEV1%pred的P＜0.01，存在明显差异。结果显示临床药师指导患者正确使用药物后，患者肺功能的改善明显提高。
3.5患者的再次入院治疗率明显降低: 全程药学服务组30例中仅有3例因糖尿病、冠心病合并症加重而诱发哮喘加重需再次入院治疗。而对照组，再次入院达12例，P＜0.01，存在明显差异，除并发症原因外，与自动停药或不规律用药有关。同时，全程药学服务组哮喘患者控制与部分控制率明显高于对照组，P＜0.05,存在差异，结果显示全程药学服务患者的生活质量明显好于对照组。
4结论
全程化药学服务是指在整个医疗保健过程中，在任何场合，在预防保健药物治疗前和过程中，以及预后等任何时间，围绕提高生活质量这一即定目标，直接为公众提供有责任的与药物有关的服务［7］。通过对支气管哮喘患者实施全程化药学服务，可最大程度降低药物不良反应，提高哮喘患者用药的依从性和用药安全性，使患者获得最佳的治疗效果，确保临床用药安全、有效、经济、合理。全程化药学服务的发展模式为医院药师找到了干预临床用药新的模式，显示了药师在临床工作中的意义，也为医院药学得以在医院内长久生存和蓬勃发展提供了根本保证。
参考文献
［1］7胡晋红主编. 全程化药学服务［M］. 第一版. 上海第二军医大学出版社，2001
［2］陆再英 钟南山主编. 《内科学》. 第七版. 人民卫生出版社，2008：72
［3］Bateman ED，Hurdss，Barnes PJ，ef a1．Global Strategy for asthma management and prevention：GINA executive Summary［J］．Eur Respir J， 2008，(1)：143—145．
［4］Mellins RB，Evan D，Zimmermam B，et al.Patients Compliance［J］. Am Rev Respir Dis,1992,146:137.
［5］ 崔石磊，朱惠莉．大剂量吸人糖皮质激素的安全性［J］．国际呼吸杂志，2007，27(22)：1715—1717．
［6］赵晓红，朱立勤，蒋萍，等．吸人药物使用方法、剂量与发生不良反应的关系及药学服务效果［J］．中国药房，2009，20(26)：2076—2078．
［7］唐川凤.哮喘患者吸入疗法相关药学服务［J］. 临床合理用药.2011,4（4B）:73
［8］李春嫒．哮喘患者的药学监护探讨［J］．中国药房，2008，19(23)：1838．
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