主动脉球囊反搏泵患者静脉持续应用肝素的观察及护理

主动脉球囊反搏泵患者静脉持续应用肝素的观察及护理

        我院自2010年9月至2011年9月对21例急性心肌梗死患者急诊造影后进行介入治疗的患者应用主动脉球囊反搏（ＩＡＢＰ）作为血流动力学的支持手段，为预防经皮冠状动脉腔内介入术（PCI）的血栓形成和栓塞，术后通常以600～1000U/h肝素持续静脉滴注[1]，同时要求患者平卧，穿刺侧肢体伸直位，以防止穿刺部位出血[2]，通过细致的观察及辅以完善的护理措施，使患者提高了术后的舒适度，治疗获得较好疗效。
        1  临床资料
        21例均在12小时内发病的急性心肌梗死患者，男10例，女11例，年龄67～82岁，平均74.3±5.5岁。其中前壁心肌梗死9例，下壁心肌梗死3例，心功能衰竭5例，休克3例，1例为梗死后再梗。所有病例冠状动脉造影均显示多支弥漫性病变，严重钙化，7例为2支血管闭塞。血管解剖结构复杂，无法进行介入治疗，故采用主动脉球囊反搏作为血流动力学的支持手段，维持治疗。
        2  方法
        2.1术前准备：IABP导管、心包穿刺包、换能器、无菌手套、口罩、帽子、氦气瓶、一次性手术包、手术刀片、换药包、心电血压监护仪、除颤仪、临时起搏器、吸痰器等并确保设备和仪器性能良好。
        2.2手术过程：行右股动脉穿刺，放置IABP导管，Ｘ线透视下把导管前端放在锁骨下动脉以远，将导管接口与IABP机泵气管相连，采用R波触发，1：1反搏，如果心率＞120次／分，用1：2反搏。常规应用口服药物，升压及抗心衰等治疗。
        2.3术后支持：术后每小时500IU肝素盐水静脉滴注，每2小时肝素盐水冲管1次，激活的全血凝固时间（ACT）保持在160～180秒。根据病情掌握维持应用IABP反搏时间，持续时间最长者13天。
        2.4脱机指征：组织灌注改善，精神状况改善，四肢温暖，尿量＞30ml，心率＜100次／分，已停用或少用升压药物，心脏指数≥2L／min，MAP＞70mmHg，无心衰，无恶性心律失常。
        3  护理
        3.1术前护理
        3.1.1心理护理。
护士需要进行心理疏导，向家属及患者本人提供疾病治疗相关知识并解释急诊IABP植入术的必要性、重要性。简单介绍手术操作过程并指导患者术中及术后有关注意事项，消除病人的不良情绪。      3.2术中观察与护理配合。术中病情变化快，随时可能出现各种紧急情况，护士要协助医生监测各种数据并及时处理各种并发症，应做到：用物准备齐全、备好抢救药品如阿托品、多巴胺等。
        3.3术后观察和护理
        3.3.1评估病人心理状态，对清醒病人，护士应用通俗易懂的语言，解释术后恢复过程，鼓励病人树立战胜疾病的信心。病人入住监护室，严密监测血压、心电变化，观察生命体征是否稳定，如发生头晕、胸痛等不适反应，及时通知医生。
        3.3.2观察病人穿刺股动脉侧肢体皮温颜色是否正常，感觉是否良好，有无肢体麻木疼痛感。观察病人术肢足背动脉搏动强弱，并与对侧健肢比较。如出现足背动脉搏动减弱、术肢皮温降低、术肢胀痛等症状时常提示下肢动脉栓塞，应立即报告医生给予及时处置。
        3.3.3观察病人股动脉穿刺部位是否有渗血、出血、血肿，如存在上述情况，要注意其大小范围，是否有动态变化，并保持穿刺处敷料完整干燥，以减少感染的发生。
        3.3.4观察病人尿色及尿量，尿少提示球囊阻塞肾动脉口，如发现肉眼血尿及酱油样尿液，提示有溶血的可能，及时通知医生。观察病人如有胸腹疼痛，提示主动脉夹层，立即通知医生。
        3.3.5体位的指导与护理：病人由于卧床时间较长，被迫采取平卧位，常感到腰背部酸痛，周身乏力、骶尾部麻木不适。可给予指导病人采取健侧翻身不超过30度，但应保持术肢始终处于平直，并采用温水擦身、赛肤润按摩油每2～3小时按摩骶尾关节及其它受压部位以使病人舒适。
        3.3.6监测IABP机器内的各种压力管道是否通畅，数值是否正常，氦气瓶内气体是否充足，每小时冲管一次，确保管中无血，以免形成血栓。以600～1000U/h肝素持续静脉滴注，同时监测ACT值，使ACT值保持在180～200秒，停机时间不可超过20分钟。
        3.3.7拔除IABP导管时，应局部按压止血15～30分钟，同时观察足背动脉及肢体皮肤颜色，以弹力绷带“8“字法包扎，并以1kg沙袋压迫穿刺点6小时，12小时后可拆除加压绷带，24小时后可离床活动。
        4  结果
        21例患者中18例按脱机指征拔除反搏球囊后存活，3例虽临床达到脱机指征，但拔除反搏球囊后病情迅速恶化、死亡。
        5  讨论
        急性心肌梗死患者，尤其并发心力衰竭、休克时病情危重，死亡率很高，应积极采取急诊介入治疗救治，但血管病变过于复杂的病例，介入治疗施行困难，极其危险，应用IABP支持治疗可增加冠脉血流速度，降低左心室的后负荷，改善心脏功能，为危重患者提供救治手段，并为外科手术争取到时间，亦可使一部分病人存活时间延长。在适当药物治疗的基础上，根据病情变化维持应用IABP，对心脏功能的改善大有益处，在护理工作中我们体会到细致周到的护理可以帮助患者顺利渡过危险期，尤其对急性心梗伴心源性休克、心衰的病人，可显著降低死亡率，同时提高抢救成功率。
参 考 文 献
[1]钱学贤，胡大一，李天德.现代冠心病监护治疗学.北京：人民军医出版社，2003.501-503.
[2]钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学.北京：人民军医出版社，1999.329.

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