精神科病案管理过程中出现的问题及相关对策研究
摘要：随着我国医改工作逐步向医疗保险制度推进, 促使医疗费用付款方式发生了变化, 由原来的医院制约变为保险结构制约, 需要将病案资料作为付款依据, 这一点对医疗结构来说至关重要, 对病人信息采集提出了严格的要求。如果病人信息采集不到位, 信息记录不完整, 医疗结构将陷入不能自我举证的司法困境, 降低参保者和保险结构对医院的信任度。因此病案管理成为现代化医院管理的重要基础组成部分。医院必须保证每一份病案的完整性和真实性, 为所有病案利用者服务。关键词：精神科；病案管理
我院是精神科专科医院, 因精神病人的特殊性, 既往求医的病人少, 没有人要求复印病案; 而近年由于国家对精神卫生的重视, 对弱势群体的关注, 越来越多的精神病人被送入医院。精神病是特殊病种, 基本上所有的精神病人都能成为低保对象被救助, 很多精神病人需要进行劳动能力等级鉴定, 办理病退, 极少数需要进行司法鉴定。近两年来医院复印病案的人越来越多, 病案管理工作中的问题逐渐凸显。首先体现在住院病人基本信息的采集。
病案, 首要的是有一个识别标志, 即病案号, 是识别病人的唯一标识, 收集病人身份证明材料及分派病案号是对每位住院或就诊病人做的第一份工作, 也是以后获得恰当的病人身份证明材料的唯一途径, 是平凡、精细、重要的环节管理。
1 存在问题
1.1 病案号不连续, 漏号现象严重
由于精神病人的特殊性, 常需反复住院, 甚至一年数次。病人难以管理, 家属送患者来院时, 一般都是急送入病室, 无法做到按常规挂号, 看门诊。住院登记处人员根本来不及问, 直接将已有住院病案号的住院病案首页递给家属, 家属带入病室, 医师经询问, 发现患者已住院多次, 遂将住院病案首页收入办公桌, 再用无病案号的首页填上既往病案号, 新病案号就被弃之不用了; 或者直接将新病案号划掉, 填上既往病案号, 导致漏号现象非常严重, 给人一种管理不严谨的印象。
1.2 同一病人有多个病案号
精神病人根本不能保管既往病历, 家属亦很难保管, 即使保管了也很难带来, 以至再次或多次入院时基本不能提供以往门诊病历。有时送病人来院的家属发生变化, 根本不知道患者住院多少次, 或者曾经有没有住过, 使住院医师无所适从。很多年轻患者的家属由于患者婚嫁则有时故意隐瞒病史, 不承认曾经患过病住过院。加上个别不负责任的医师认为精神病人反正就这么回事, 懒得去病案室借阅以往病案, 就用患者刚办好住院手续的新病案号。以上是导致同一病人有多个病案号的主要原因。
1.3 姓名不一致
同一患者姓名不同, 经常出现病案室要求患者来找主管医师证明, 或者找派出所开具证明。
2 姓名、年龄不一致的原因
2.1 在录入过程中, 经常是因为同音( 谐音) , 而出现姓名误差, 有的甚至相差很远。部分家属文化水平低, 方言重, 不能讲清楚, 也不能写下来, 导致医师无可奈何, 造成录入错误。
2.2 有个别家属弄虚作假, 假报他人的姓名等, 骗取医疗保险机构的赔付。
2.3 个别病人由于病态思维, 不断变换着姓名。
2.4 个别医师态度不严谨, 只重视医疗信息, 不重视社会学信息, 认为不影响治疗, 不认真采集, 不核实, 甚至在患者或家属提出要求时, 医师仍无所谓, 不更改不修正。有的医师则书写过于潦草, 字迹难以辨认。弄清楚患者姓名, 需要查看三测单、护理记录、住院证等多个项目。
2.5 年龄不一致
患者方面, 农村患者家属讲的多是虚岁,有的家属不知道患者具体出生年月日。医师方面, 部分人觉得出生年月日与病情治疗没有关系, 根本就没有询问, 在患者出院时随意编一个出生年月日填在病案首页上。导致同一患者有多个不同的出生年月日, 年龄误差甚大等现象。 3 病案首页中出现空缺的项目
3.1 身份证号基本空缺
这是病案管理中的难点问题, 也是解决上述问题的关键。虽然这是一项很有意义的内容, 可以避免有的病人为报销费用或逃脱责任而填写他人名字、单位、地址, 防止因此可能带来的医疗纠纷; 虽然保险机构明确规定患者要带身份证, 医院和医师必须核对才能办理入院手续, 但在我院根本无法做到。由于精神病人的特殊性, 来院的患者基本不带身份证, 也不能提供身份证号。
3.2 职业、籍贯、婚姻
同一病人不同的病案有不同的职业、籍贯、婚姻, 甚至同一份病案中医护记录不一致。曾经有一份在架病案很典型, 医师的记录是：年龄36 岁, 职业农民, 籍贯邵阳, 护士的记录是：年龄35 岁, 职业工人, 籍贯双峰,医护的解释是各自询问的家属不同。
这些问题虽然在整体上对治疗没有影响, 但是不符合《病历书写基本规范》和《住院病案书写质量评估标准》, 造成信息不全、信息中断、信息丢失或不准确, 有损于医院管理的严谨性和科学性, 不便于病案管理工作人员的录入统计、临床医务人员的病案借阅、出院病人的病案复印以及保险机构的付费。究其原因, 首先与精神病人的特殊性有关, 但是最主要的还在于有些医务人员目前仍对病案的重要作用认识不足, 法律意识淡薄, 缺乏“以病人为中心”的服务理念, 责任心差, 不能耐心细致采集病史, 以至出现这些低级错误, 影响病人复印病案、报销费用, 产生医患矛盾。精神病人及其家庭是是弱势群体, 作为精神科医务工作者更能深切体会,更应该关心他们, 不仅治好他们的病, 还要为他们复印病案减少麻烦, 为他们报销费用扫除障碍, 树立主动为患者服务的观念, 与病人或家属耐心细致沟通, 为病人服务的同时也为自己服务, 方便自己借阅, 减少医疗纠纷, 树立良好形象。
最后医院对病案管理要重视。虽然精神科医疗风险相对较小, 医疗纠纷也相应减少, 但是绝不能轻视病案质量, 放松病案管理。
4 改进办法
4.1 领导要把病案管理放在议事日程上来, 制定标准, 完善制度, 协调各部门、各环节之间的关系, 改进病案工作流程,在全院建立网络联系, 动员全员参与病案质量管理, 规定各部门各环节的职责。
4.2 加强医务人员的培训, 不断强化医务人员的法律意识。精神障碍是司法量刑的重要依据, 信息误差必将影响案件的处理, 必须要让每一位医务人员知道病案的重要性和病案管理的重要性
4.3 加大处罚力度, 将处罚制度落实。“ 莫以善小而不为, 莫以恶小而为之” , “ 患生于所忽, 祸起于细微” 。如果一人犯规不处罚, 就会有更多的人违反规则制度。
4.4 开展公众就医知识宣传教育。医院可组织编写相关材料, 利用墙报、讲座、小册子等多种宣传形式进行广泛详细的告知, 强调携带相关证件如身份证、医保手册、医保卡、农村合作医疗证等的重要性, 提倡病人住院实名制。
参考文献
[ 1]张玉华. 患者更正姓名的管理实践[ J] . 中国病案, 2009, 10( 5) :5- 7.
[ 2]顾银燕, 郑向荣, 江涛, 等. 对提高患者基本信息准确性的探讨[ J] . 中国病案, 2008, 9( 4) : 6.
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