后交叉韧带运动损伤

后交叉韧带运动损伤

        在运动中，后交叉韧带运动损伤比目前文献报道的更普遍。一些后交叉韧带运动损伤未被认识，结果却很好。争论围绕后交叉韧带运动损伤的治疗，现代文献支持手术和非手术两种治疗。
        轻度到中度松弛的单纯后交叉韧带损伤（向后松弛小于10mm），非手术治疗效果良好。对于合并不稳定、严重后交叉韧带损伤及骨性撕脱，建议手术治疗直接修复。
        1  损伤机制
        在运动中产生后交叉韧带运动损伤，其中至少有三种机制，不同的损伤机制产生不同的病变模式，这包括对其他韧带的损伤，从而导致更严重的联合损伤。
        最常见的损伤机制为膝关节屈曲位直接冲撞胫骨近端，这称之为“挡板”机制，发生在运动员运动中屈膝位重重地摔倒（通常足处于跖屈位）。这种机制在后交叉韧带运动损伤中占50％，通常产生单独后交叉韧带损伤，仅为轻度或中度松弛。
        在运动中，膝关节受力过度屈曲也能产生后交叉韧带损伤，真正单独后交叉韧带损伤，非手术治疗的结果总是好的。
        在运动中，当足球运动员足跖屈位、膝关节伸直从前方踢球时，会发生膝关节过伸。这种机制可以造成单独的前交叉韧带损伤或单独的后交叉韧带损伤以及前交叉韧带和后交叉韧带的联合损伤。当外力直接作用于膝关节前内侧，产生过伸和内翻时，将会产生后交叉韧带和后外侧联合损伤，结果更差。
        “挡板”机制、过屈和过伸均涉及作用于膝关节的外力，非接触性扭转损伤仅造成前交叉韧带损伤，极少造成后交叉韧带损伤。足球运动员通常表现为慢性后交叉韧带松弛，而记不起原始损伤。
        2  后交叉韧带损伤的自然转归
        为获得后交叉韧带损伤的最佳治疗，还需要对未治疗损伤的自然转归有更好的认识。
        对于后交叉韧带慢性松弛的运动员，主要问题是疼痛、不稳定、半月板异常及退行性关节病变。
        疼痛是后交叉韧带慢性松弛病人最普遍的主诉。作为髌股关节压力增加的结果，最常见为髌骨周围疼痛。稍后由于内侧间隔退行性变，产生内侧间隔疼痛。
在竞技运动中或运动后，超过90％的后交叉韧带慢性松弛的运动员，会体验到一些疼痛。
        在后交叉韧带损伤中，不稳定问题很少，在一组后交叉韧带慢性松弛的154例病人中，仅有23％将不稳定作为主诉，几乎一半（48％）无功能性不稳定。功能性不稳定中的大多数仅出现在以一定速度改变方向时。那些在运动中损伤的病人，90％能继续参加运动（72％参加相同或更高水平的运动）。
        文献中并未证实合并后交叉韧带损伤的半月板异常。在临床上证实后交叉韧带损伤的225例病人中，我们发现有34例病人半月板异常，需要治疗。外侧半月板纵形裂更常见（16例）。在后交叉韧带长期松弛的病人中（平均伤后12年），可见内侧半月板劈裂及辐射状撕裂（12例）。       在后交叉韧带损伤后，关节退行性病变是不可避免的，但在原始损伤后20-30年无症状。De Jour [1] 描述了后交叉韧带损伤后的三期变化。功能适应期（3-18个月），在此期间，病人对原始损伤进行调整；功能耐受期（到15年时），在此期间，运动员继续参加运动无明显功能性不稳定；原始损伤25年后，最终出现骨性关节炎症状。我们回顾了38例单独后交叉韧带损伤病人，平均13.4年（范围5到38年），均有详细的X线资料。53%有内侧间隔退行性变的证据，但结果不同。退行性改变随着时间有增加的趋势，但是，有些病人伤后15年仍无退行性改变。
        许多作者验证了单独后交叉韧带损伤非手术治疗的结果[2]，大约75%的运动员未经韧带重建，具有优良的功能。
        3  手术指征
        对于单独后交叉韧带损伤、轻度或中度松弛（向后松弛小于10mm）的运动员，最好采用非手术治疗方法，同时早期活动和加强股四头肌康复。大多数在6-12周内恢复竞技运动。有移位撕脱骨块的病人需要手术内固定治疗。联合损伤及严重松弛（向后松弛大于10mm）的运动员最好手术治疗。
        表现为功能性不稳定的后交叉韧带慢性松弛的病人，可以通过后交叉韧带重建改善功能。无功能性不稳定时，韧带重建不可能解决疼痛问题。后交叉韧带慢性不稳定合并后外侧不稳定和内翻的病人，常需胫骨截骨以改变膝关节力线。
        4  未来目标
        后交叉韧带功能解剖和生物力学的研究使我们加深了对后交叉韧带损伤的理解。在计划治疗前，用MRI改善的影像检查能验证后交叉韧带损伤模式和相关病变。
        为了重建成功，移植物需要更强，附着点需要更好地设计。特别是股骨骨道的位置，对于最终稳定性和移植物失效的等距还是有异议的。在一些联合不稳定的病人中，需要关节外手术和截骨。
        为了减少后交叉韧带严重损伤病人疼痛和退行性关节病变的发病率，要严格选择病人和适宜的手术。 
参 考 文 献
[1]De Jour H.The natural history of rupture of the posterior cruciate ligament.French J Ortho Surg，1998，2:112-120.
[2]Fowler PJ,Messieh SS.Isolated posterior cruciate ligament injuries in athletes.Am Joint Sport Med，1987，15:553-557.

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