室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展
作者：张文博 闫晓红 刘莉 马慧
【关键词】 室性心动过速；心电图；QRS波
室性心动过速（简称室速）是一种常可危及生命的严重心律失常，占宽QRS心动过速80%以上，如诊断失误，可能产生灾难性后果。室速的诊断在很大程度上依靠体表心电图（简称心电图），但心电图诊断室速有相当的难度。50年来心电图对室速的诊断不断地取得进展，这主要归功于心内电生理研究在临床应用的结果。50年前心电图诊断室速的正确率不过20%～30%，而在当前已提高到90%以上。笔者有幸亲身经历了50年来心电图诊断室速的演变和进展过程，现复习有关文献对此问题作一简述，以供临床参考。
心电图诊断室速经历了几个不同的时期，大体上可划分为：①初期阶段（1978年以前）；②Wellens(1978)、Kidwall(1988)时代；③Brugada(1991)诊断室速流程图；④Vereckie(2007、2008)诊断室速新流程图。
1 初期阶段
从心电图用于临床至1978年以前，心电图诊断室速可以说处于初期阶段，此时诊断室速的正确率甚低，大部分的室速被漏诊和误诊。
1.1 初期阶段对室速的诊断标准［1］ 1956年室速的诊断标准：（1）提示室速的诊断指标：3个或3个以上连续出现的宽大畸形QRS波群，QRS时限＞0.12 s，以早搏开始，停止后出现间歇，ST?T与QRS主波方向相反；在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能看到直立的窦性P波，频率明显慢于室率，与QRS波群无相关性，或可看到逆传型P′波，紧接QRS波群之后出现；心室律可能规整或不规整。（2）确诊室速的诊断指标：①心动过速搏动中，出现QRS时限较窄的QRS波群，由于室上性激动产生心室夺获所致；②出现室性异位激动和窦性激动共同夺获心室形成的室性融合波。
1.1.1 房室分离：房室分离是指心房活动（多为窦性P波）与心室活动无相关性。心电图表现为P波与QRS波群无固定的间距，房率明显慢于室率。既往认为房室分离只是室速的拟诊条件，因为交接性心动过速合并束支阻滞也可出现房室分离，近年来的临床观察认为房室分离可作为室速的确诊条件，交接性心动过速合并束支阻滞再伴有房室分离极为罕见。Brugada、Vereckie都将房室分离作为室速的确诊条件，特异性几乎可达100%。遗憾的是房室分离在室速的检出率不过20%左右，心室率愈快，房室分离愈难发现，当心室率＞160次/分时，很难明确地作出房室分离的诊断。要想提高房室分离的检出率，应注意以下问题：①仔细观察，对每一个导联相关的波形进行分析对比，注意有无与众不同的波形，QRS波群起始和终末部出现“结节”，ST段出现突起，T波出现切迹和变高尖，都可能由于其内隐藏着P波和P′波所致。测量出2个相距最近的“可疑P波”的间距，以此间距测量整个导联，可能发现与其相符合的“可疑P波”（有时P波可完全埋没于QRS波群而不得见），由此可计算出P波的频率，确定房室分离的存在（图1、图2）；②应描记较长的Ⅱ导联进行分析。上述的诊断标准提到在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较易发现房室分离，这是因为下壁导联P波比较高大，TP融合时P波易于显现；③如P波不清晰，可描记S5导联。将导联选择置于Ⅰ导联，阳极（左上肢电极）置于胸骨右缘第5肋间，阴极（右上肢电极）置于胸骨柄处；④如病情允许，必要时可描记食管导联。最后应指出，仔细的体检可能发现房室分离的证据：①颈静脉可能出现强烈的搏动（炮波），这是因为房室分离右房收缩时三尖瓣处于关闭状态，因而右房排血进入颈静脉引起强烈的搏动；②第一心音强度及收缩压在各搏可能发生明显的变化。
QRS波宽大畸形，P波位于心室波群不同部位（上图用圆点标记），与QRS波无固定的间距，呈房室分离。有时P波无法分辨，在预期出现的部位用圆点或P指示。
图1 室速伴房室分离
3帧心电图录自同一患者（V1导联），服用奎尼丁后心室率逐渐减慢。上排心电图心室率＞180次/分，P波无法分辨；中排心电图心室率150次/分左右，窦性P波（星状标记）明确可见，与QRS波群无固定的间距，呈房室分离；下排心电图心室率减慢至130次/分，窦性P波更加清晰，有时下传心室产生心室夺获（C），有时形成室性融合波（F）
图2 室速伴房室分离、心室夺获及室性融合波
1.1.2 心房夺获、心室夺获和室性融合波：心房夺获即室房传导。一组心电生理检查资料显示约50%的室速患者可发生室房传导，但体表心电图检出率较低，特别当心室率＞160次/分时。室房传导为1∶1时，不能作为确诊室速的证据，因为房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）伴功能性或病理性束支阻滞时也可出现1∶1室房传导。当室房传导发生阻滞（2∶1或文氏型传导阻滞）时，其他心动过速可能性较小，几乎可作为室速的证据（图3、图4）。心室夺获指窦性激动在恰当的时机下传至心室，当心室率＜150～160次/分时易于发生。心室夺获表现为提早出现、时限正常的QRS波，其前多可看到窦性P波，P?R间期＞0.12s。室性融合波是窦性激动与室性激动共同夺获心室形成的波动，时限、形态不一，可能接近正常，也可能接近室性QRS波群。心室夺获和室性融合波可作为确诊室速的条件。观察宽QRS心动过速时一定要注意有无提早的和（或）时间变窄的QRS波群出现（图2、图5）。
QRS波群宽大畸形，呈右束支阻滞型，QRS时限0.18 s，心电轴位于无人区，V1导联呈R型，V5导联呈RS型（R＜S），V6导联呈rS型。根据Wellens诊断标准，本图的室速诊断可以肯定。L2、L3导联每间隔1个心搏可见到逆传型P波（↓所指）位于ST段上，反映2∶1室房传导阻滞。
图3 室速伴2∶1逆行心房传导
QRS波群宽大畸形，心室率176次/分，逆传型P’波（星状标记）位于QRS波群之后，RP间期0.10 s→0.23 s，然后发生P’波脱漏，反映3∶2文氏型室房传导阻滞
图4 室速伴3∶2室房传导阻滞
①基础心律；②发作心动过速时描记；
C表示心室夺获，箭头所指为室性融合波
图5 室速伴心室夺获及室性融合波
1.1.3 室速的QRS时限：上述的诊断标准规定室速的QRS时限＞0.12 s，这对绝大多数的室速是适用的。近年来临床观察发现特发性室速中的分支型室速QRS时限可无明显增宽。遇到QRS时限正常、呈右束支阻滞合并电轴左偏（也可能为右偏）的心动过速应注意其是否为分支型室速。
1.1.4 室速心室律的规整性：上述的诊断标准提到室速的心室律可能规整也可能不规整，是指广义的室速，既包括了单形性室速，又包括了多形性室速，还可能包括了一些预激伴房颤（初期阶段对此种心律失常缺乏认识）。90%以上的单形性室速，心室律是相当规整的，R?R间互差一般＜0.03 s。
1.2 对初期阶段诊断标准的评价 50年后的今天，重新复习1956年对室速的诊断标准，深感当年的心电图工作者是通过大量临床实践和认真的思考制订出的。该项标准到今天还是诊断室速的基石。房室分离、心室夺获和室性融合波仍然是诊断室速最可靠的依据。由于时代的限制，当年的心电学大师们也不可能超越时代提出更多的诊断指标。
2 Wellens?Kidwall时代
Wellens(1978)、Kidwall(1988) 先后根据宽QRS心动过速心内电生理检查与体表心电图对比，提出了根据QRS时限、电轴和QRS形态诊断室速，开创了室速诊断的新纪元，将室速诊断正确率提高到80%以上。Wellens在Topol主编的《Textbook of Cardiovascular Medicine》(2002年，2nd ed.)对其早年提出的诊断标准又做了一些修改和补充。
2.1 Wellens?Kidwall诊断室速的新标准［2～4］
2.1.1 QRS时限：当心动过速呈右束支阻滞型，QRS时限＞0.14 s提示室速；当心动过速呈左束支阻滞型，QRS时限＞0.16 s提示室速；当QRS时限＞0.20 s几乎均为室速。
2.1.2 QRS电轴：宽QRS心动过速电轴明显左偏提示室速；当其位于无人区（-90～±180°）时，高度提示室速；当心动过速呈左束支阻滞型，电轴明显右偏也提示室速。
2.1.3 QRS形态：①当心动过速呈左束支阻滞型，以下心电图改变提示室速：V1导联r波肥大，＞30 ms，S波下降支出现顿挫，rS间期＞70 ms，V5(V6)导联呈qR型、QR型；当心动过速呈右束支阻滞型，以下改变提示室速：V1导联呈单相或双相波，R型、qR型、Rs型、Rr型，V5(V6)导联出现RS型（R＜S）、rS型或QS型（图6）；②胸前导联QRS波的同向性：V1～V6导联QRS波均以负向波为主或均以正向波为主，称为同向性。后者还可能见于A型预激，前者几乎毫无例外地见于室速；③R?S间期＞100 ms：胸前导联1个或1个以上的导联R?S间期＞100 ms提示室速（图7）；④aVR以外的导联出现Q波提示室速，除非在窦性心律时也出现Q波；⑤心动过速与窦性心律时单发的室性期前收缩形态一致提示室速。
（1）图为室性异位心搏，V1导联呈Rr′型、rS型，r波肥大，S波降支出现切迹，V6导联呈QS型，rS型;(2)图为室上性心搏合并室内差传，V1导联呈rSR′型，rSr′型三相坡，rS型，r波窄小，S波升支出现切迹，V6导联呈qRs型
图6 室性异位心搏与室内差传的鉴别
图7 胸导联R?S间期的测量
2.2 对Wellens?Kidwall诊断标准的评价 Wellens、Kidwall等根据心内电生理检查与体表心电图对比，提出了根据心动过速QRS时限、电轴、QRS形态诊断室速，奠定了心电图诊断室速的现代标准，使诊断正确率提高到80%以上。Wellens（2002）又提出使用上述标准（特别是QRS时限、电轴、R?S间期）时应排除原有束支阻滞（特别是左束支阻滞）、服用过Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物等因素的影响，使其内容更加完善。笔者认为，临床见到宽QRS心动过速，应按Wellens的诊断指标进行逐步分析，作出初步的结论，然后再与Brugada、Vereckie的诊断流程图进行对比。
3 Brugada诊断室速的流程图
3.1 Brugada诊断宽QRS心动过速流程图［5］ 1991年Brugada兄弟根据554例宽QRS心动过速（室速384例，室上速合并室内差传170例）心内电生理检查与体表心电图对比，提出诊断室速的流程图（或称分步式诊断法），其敏感性可达98.7%，特异性为96.5%，诊断正确率可达90%。
3.1.1 分步式诊断法（4步法和3步法）：4步法见图8。
根据Brugada的意见，上述4步任何一步为阳性，可肯定为室速，不需进一步检查；如4步均为阴性，可肯定为室上速合并室内差传，但不能排除室上速经旁路前传（逆向传导型AVRT）。因此，Brugada又提出3步法（图9）用以鉴别室速与逆向传导型AVRT。
3.1.2 对Brugada诊断流程图的认识和评价：Brugada提出的分步式诊断法对临床非常实用，对宽QRS心动过速患者可以在短时间内作出诊断与鉴别诊断。但要掌握好这一诊断方法，必须从学习Wellens的诊断方法入手，依靠死记硬背几个条文是不解决问题的。另外，分步式4步诊断法的第一步常可引起困惑。所谓任何一个导联无Rs型，包括rS型或Rs型，有时r波过小可能引起误判。R型、Rr′型、qR型、QR型、QRS型、QrS型或QS型等当然不属于RS型的范畴。另外，胸导联的QRS波方向常不一致，只要无RS型，即符合诊断要求。
4 Vereckie诊断室速的新流程图［6，7］
4.1 Vereckie诊断室速的新4步法 2007年Vereckie等根据287例病人453次单形性宽QRS心动过速体表心电图与心内电生理检查对比，提出新4步法（图10）。
图10 Vereckie诊断室速新4步法
4.1.1 aVR导联出现起始的R波，包括Rs型，反映心电轴位于无人区，是公认高度提示室速的条件。本指标诊断正确率97.6%。
4.1.2 QRS不呈束支或分支阻滞 对此项指标应加以解释与补充。首先是多数室速呈左束支阻滞型或右束支阻滞型，此处所谓的不呈束支或分支阻滞型是指不呈典型的束支阻滞或分支阻滞图形（参考图6）。另外，这一诊断指标也不适用于分支型室速，起源于左后分支区域或左前分支区域的室速常呈典型的右束支阻滞图形合并电轴左偏或右偏。本指标诊断正确率为88.1%。
4.1.3 Vi/Vt≤1这一诊断指标是一个新概念。Vi是指心室初始除极或激动传导40 ms时的电压振幅（mV）,而Vt是指心室终末除极或激动结束前40 ms时电压振幅（mV）（图11）。这个指标的提出是由于室上速伴束支阻滞时其心室初始除极顺序是通过希浦系统正常进行的，故除极速度较快，Vi值较大，而心室中段与终末段除极较慢，故Vt值较小；相反，室速初始除极顺序是通过传导速度较慢的心室肌传导，故Vi值较小，而心室终末除极是通过希浦系统进行，故Vt值较大。本指标诊断正确率为82.2%。
图11 Vi与Vt值的测量及宽QRS心动过速的鉴别
4.2 仅根据aVR导联诊断室速的新4步法（图12） 2008年Vereckie等根据485份心电图（其中室速351份，室上速112份，预激性心动过速20份）与心内电生理检查对比，提出仅根据aVR导联诊断室速的新4步法。此种方法对室速诊断的敏感性为96.5%，诊断正确率为91.5%,高于Brugada 4步法。
图12 根据aVR导联诊断室速的4步法
4.3 对Vereckie诊断新流程图的评价 Vereckie的新诊断流程图是在Brugada诊断流程图的基础上的进一步发展，特别是仅根据aVR导联进行诊断，易于掌握，具有简单、快捷而且准确的特点，适用于急症重危患者。
5 心电图诊断室速的经验与体会［8］
心电图诊断室速虽然取得很大的进展，但室速的诊断仍然不能离开临床，除非患者心率特快（＞180～200次/分）或血流力学不稳定，应立即进行电复律，对表现为宽QRS心动过速患者应按以下步骤和方法进行诊断。
5.1 重视临床资料
5.1.1 病史询问：询问病史可提供重要诊断线索。①患者患有何种疾病？如患有严重的冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病，则室速的可能性为95%～98%。如患有严重肾功能不全、尿少，可能发生高钾血症，可使室上速QRS时限加宽。②发作心动过速病史。如从青年时代发作心动过速，多半为室上速，60岁以后发病，则多为室速。如发作心动过速已超过3年，而从未出现严重症状多为室上速。③服用过何种药物？服用过减慢室内传导的Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物可使一些诊断指标变得不可靠。以往的治疗经验也有参考价值，如以往发作心动过速使用维拉帕米有效，高度提示其为室上速（但不能排除分支型室速），广谱抗心律失常药物则无鉴别诊断价值。④以往心电图有无异常？如能有以往的心电图进行对比最为理想。以往有过预激综合征，心动过速与预激图形一致，则可肯定为逆向传导型AVRT；以往有过束支阻滞，心动过速与窦性心律时束支阻滞图形一致，则可肯定为室上速。另外，左束支阻滞常可使一些诊断指标变得不可靠，窦性心律时额面电轴位于无人区，心动过速时电轴位于无人区则失去诊断价值。
5.1.2 体检：体检对室速的诊断也很重要，首先应注意血压、心率、呼吸等生命体征的改变，其次体检还可能发现一些器质性心脏病及房室分离的体征。
5.1.3 心电图分析：①除描记常规12导联外，应描记长Ⅱ导联进行分析。应对整个心电图作全面的浏览，注意心率、R?R间期的规整性，有无房室分离，有无提早和（或）时限变窄的QRS波出现；②测定心动过速的QRS时限、电轴及R?S间期，观察QRS形态，注意胸导联QRS波有无同向性，是否均不呈RS型，aVR导联是否呈初始的R波，aVR以外导联有无Q波出现；③如鉴别诊断有困难，病情允许，可按压颈动脉窦、使用维拉帕米、普罗帕酮对房性心律失常如心房扑动常有很大的诊断价值。食管导联对疑难QRS心动过速鉴别诊断价值更大，但对重危患者不适用。
5.2 试验治疗 经过上述的努力，诊断仍不易确定，可行试验治疗。对病情重危者给予电复律，对多数患者胺碘酮、普罗帕酮是适用的，一般禁用维拉帕米、洋地黄等。如认为室上速或分支型室速可能性很大，可在心电监护下静注维拉帕米。
【参考文献】
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［4］ Wellens HJJ.Electrocardiology of arrhythmias.In:Topol EJ(ed).Textbook of Cardiovascular Medicine［M］.2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2002：1365?1382.
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［8］ 张文博.体表心电图诊断室速的思路［J］.临床心电学杂志，2006，15（4）：302?304.
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