早期康复护理对脑卒中偏瘫病人疗效的影响分析
【摘要】目的 探讨早期康复护理对脑卒中偏瘫病人日常生活能力和运动功能的影响。方法 100例住院患者随机分为观察组50例，对照组50例，两组均给予常规药物治疗和护理，观察组在此基础上遵循循序渐进、主动与被动相结合的原则在心理干预、良肢位摆放、肢体按摩、抗痉挛训练、及日常生活能力指导等方面加强护理，并进行效果评价，用Barthe1指数评价两组日常生活活动功能，用Fugl— Meyer评价两组运动功能状况。结果 4周～ 8周后两组病人的日常生活能力及运动功能比较，观察组明显优于对照组有统计学意义(P<0.05)。结论 早期康复护理对脑卒中偏瘫患者生活能力提高和运动功能恢复有积极的促进作用，并减少并发症和后遗症的发生，提高病人生存质量。【关键词】脑卒中 早期 康复护理 效果
脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。[1]据统计，我国脑卒中的年发病率为200／10万，年死亡率为80／10万～120／10万，存活者中70％ 以上有不同程度的功能障碍，其中40％ 为重度残疾，脑卒中复发率达40％ 。[2]具有发病率高、病死率高、致残率高的“ 三高”特点。早期康复护理，可帮助患者建立侧支循环，改善脑细胞的供血，最大限度恢复脑细胞的正常功能，促进功能恢复，减轻残疾，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。为探讨早期康复护理对脑卒中偏瘫患者疗效的影响，本文对我院2008年9月至2011年4月收治的100例脑卒中病人进行分组对比、观察，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年9月至2011年4月，我院共收治脑卒中患者100 例，男65例，女35例，平均年龄63.6岁。入选病例，均符合第4届全国脑血管病会议制定的“各类脑血管疾病诊断要点”的诊断指标，[3]并经头颅CT 或MRI证实，确诊的出血性或缺血性脑卒中初次发病，存在肢体功能性障碍且日常生活能力减退，病程小于1年，排除了伴有严重的心肝肾等脏器疾病及痴呆、精神病史。
1.2 方法
1.2.1 分组：将100例病例随机分为两组：观察组50例，男32例，女l8例，平均年龄64．9岁，脑出血35例，脑梗死15例；对照组50例，男33例，女l7例，平均年龄62.3岁，脑出血33例，脑梗死17例。患者早期均进行常规的神经内科药物治疗，而采用不同的护理方法，对照组按照一般常规进行护理，而观察组在常规护理的基础上早期即给予正规的康复护理。两组病人年龄、性别、脑卒中类型、治疗方法比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2.2 评价方法：两组病人在入院时，8周后，均采用Barthel指数来评定病人日常生活能力，用简式Fugl—Meyer评价法评测病人运动功能情况 。
1.3 护理
1.3.1 心理干预：给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心和尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变；避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行，尤其在协助病人进食、洗漱和入厕时不要流露出厌烦情绪；正确对待康复训练过程中病人所出现的注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲观情绪、急于求成心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心，营造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。
1.3.2 重视患侧刺激：偏瘫患者患侧的体表感觉、视觉和听觉减少，加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失。避免忽略患侧身体和患侧空间。房间的布置尽可能地使患侧在白天自然地接受更多的刺激，如床头柜、电视机应安置于患侧，所有忽略工作都在患侧进行，家属与病人交谈时握住患侧手，引导偏瘫病人头转向患侧，避免手的损伤，尽量不在患肢静脉输液，慎用热水袋热敷。
1.3.3 良肢位摆放：良肢位，是指为防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。[4]床上良好的体位是早期康复训练中极其重要的措施。
1.3.3.1 健侧卧位：健侧在下，患侧在上。健侧肢体自然放置。患者头部垫枕，胸前放一枕头，患肩前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前。
1.3.3.2 患侧卧位：患侧在下，健侧在上，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出以避免受压和后缩，手指张开，掌心向上。患腿髋关节稍后伸，膝关节稍屈曲，放置舒适体位。健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免放在身前，以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。健腿屈髋，屈膝向前，退下放一枕头支撑。患侧卧位可增加对患侧的知觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛。
1.3.3.3 仰卧位：仰卧时，患者头部垫枕，患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧髋下放一枕头，使髋向内旋位，患侧臀部、大腿外侧下放一枕头，其长度要足以支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋。膝关节稍垫起使微屈并向内。足底不放任何东西。该体位尽量少用，以防引起压疮及增强异常反射活动。
1.3.4 被动活动：活动从大关节到小关节循序渐进，缓慢进行，切忌粗暴。
1.3.4.1 上肢运动：患者仰卧，护士站在患者患侧，帮助患者上肢肩关节前伸、外展、内收、内旋、外旋，向不同方向运动；肘关节屈伸；腕关节屈伸及尺桡侧偏屈运动；掌指关节屈伸对指；指间关节的屈伸运动。
1.3.4.2 下肢运动：护士托住患者的患腿及足踝，用前臂抵住足掌，帮助患者髋关节屈曲、内收、内旋、外旋；膝关节屈伸；足趾关节屈伸、踝关节屈伸；各部位每次训练活动5次。
1.3.5 主动活动：软瘫期所有主动训练都在床上进行，利用躯干肌的活动以及各种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复。
1.3.5.1 翻身训练：向健侧翻身 患者仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。康复护理人员协助转动骨盆或肩胛。向患侧翻身 患者仰卧位，双手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双上肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。
1.3.5.2 桥式运动：双桥式运动 帮助患者将两腿屈曲，双足在臀下平踏床面，让患者伸髋将臀抬离床面。如患髋外旋外展不能支持时，则帮助将患膝稳定。单侧桥式运动 当患者能完成双侧桥式动作后，让患者伸展健腿，患腿完成屈膝、伸髋、抬臀动作。动态桥式运动 患者仰卧屈膝，双足踏住床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿做交替的幅度较小的内收和外展动作，然后患腿保持中立位，健腿做内收、外展练习。
1.3.6 按摩：按摩要轻柔、缓慢、有节律地进行，不使用强刺激手法。对肌张力高的肌群用安抚性的推摩，对肌张力低的肌群给予擦摩和揉捏。感觉训练包括在运动训练中，应建立感觉-运动训练一体化的概念。可进行肢体的拍打、按摩、理疗、针灸、被动运动和各种冷、热刺激。
1.3.7 抗痉挛训练
1.3.7.1 卧位抗痉挛训练：采用Bobath式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。仰卧位时双腿屈曲，Bobath式抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。
1.3.7.2 被动活动肩关节和肩胛带：患者仰卧位，以Bobath式握手用健手带动患手上举，伸直和加压患臂。
1.3.7.3 下肢控制能力训练：髋、膝屈曲训练，患者仰卧位，护士握住患足，使之背屈旋外，腿屈曲，保持髋关节不外展、外旋。待此动作阻力消失后指导患者缓慢伸展下肢，防止内收、内旋，患足不离开床面，保持屈膝而髋关节适度微屈。控制能力改善后，指导患者将患肢从健侧膝旁移开，保持稳定。踝背屈训练，护士握住患者踝部，自足跟向后、向下加压，另一只手抬起脚趾使之背屈且保持足外翻位。由被动运动向主动运动发展。下肢内收、外展控制训练，指导患者做动态桥式运动。
1.3.8 坐位及坐位平衡训练：尽早让患者坐起可防止肺部感染、静脉血栓、压疮等并发症。
1.3.8.1 坐位耐力训练：先从半卧位30°开始，患者能坚持30分钟无明显体位性低血压，就增加角度45°、60°、90°，延长时间和增加次数。患者能在90°坐30分钟就进行床边坐起训练。
1.3.8.2 卧位到从床边坐起训练：侧移到床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲，头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。必要时护士一手放在患者健侧肩部，另一手放其臀部帮助坐起。
1.3.9 步行训练：学习平行杠内患腿向前迈步，躯干伸直，用健手扶栏杆，重心移至健腿，膝关节轻度屈曲。护士扶住骨盆，帮助患侧骨盆向前下方运动，防止患腿迈步时外旋。健腿向前迈步时，躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，护士站在患侧后方，一手放置于患腿膝部，防止健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张，另一手放置于患侧骨盆部，以防其后缩。健腿开始只迈至于患腿平齐位，患腿负重能力提高，健腿可适当超过患腿。 1.3.10 日常生活能力训练：先评估患者ADL的能力和潜能，因人而异，循序渐进的施行行走、更衣、个人卫生、进餐等训练，由帮助到独立，使患者能生活自理，把生活依赖降到最低限度，使其能独立或借助最少帮助来完成日常生活动作。有意识指导患者进行刷牙、进食、穿脱衣服、拨算珠、捡豆子等自理活动，每日2～3次，每次20分钟。
1.4 统计学方法: 所有数据采用SPSS软件包分析，用x2检验和t检验进行两组差异比较的统计学分析，详细结果见表1、2：
2 结果
2.1 两组病人并发症的发生对比，观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表1：
表1 两组病人并发症发生比较
2.2 治疗前，两组患者Barthel指数评定及Fugl—Meyer评价差异无显著性意义(P>0．05)。治疗后，两组患者Barthel指数及Fugl—Meyer评价均有不同程度的改善，但观察组的改善程度明显优于对照组(P<0.05)，见表2：
表2 两组病人治疗前后Barthel及Fugl—Meyer评分
3 讨论
中枢神经系统具有高度的可塑性和功能重组，为康复护理提供重要的理论依据。[5]早期康复护理干预可以通过改变脑部受损区域某些蛋白的基因表达而促进新生突触连接侧支发芽，激发在正常情况下处于潜伏状态的突触，形成新的神经通路以重建轴突联系，并增强健侧大脑半球相应皮质的代偿作用，从而促进运动功能的恢复。通过患侧肌肉和关节被动运动，健侧协助患侧运动，以及患侧的主动运动，可刺激感觉神经末梢，并使运动神经兴奋，从而促进患侧肢体感觉和运动功能的恢复。
有研究表明脑卒中的治愈效果与康复训练有密切关系，康复训练越早、越充分，受损大脑功能恢复得越明显。[6]大多数专家认为，只要急性脑卒中患者生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48小时即开展早期康复。因此，脑卒中发病3天内开展康复定义为早期康复。[7]
本研究表明：对脑卒中偏瘫患者早期、科学、合理的进行康复训练，循序渐进，持之以恒，能明显促进患肢功能的恢复和日常生活活动能力的提高，能降低致残率，改善病人预后，提高生活质量，让患者早日做到生活自理，回归社会。
参考文献
[1]尤黎明,吴瑛.内科护理学(4版)[M].北京:人民卫生出版社,2002:607.
[2]南登昆.康复医学[M](4版).北京:人民卫生出版社,2008:158.
[3]中华神经科学会，中华神经外科学会，各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29（6）:379.
[4]李娜，早期护理干预在脑卒中偏瘫患者转归中的作用[J].中国医学创新，2011,13（8）:119.
[5]石凤英,康复护理学(2版)[M].北京:人民卫生出版社,2002:22.
[6]张丽霞，刁利红，皮敏，脑卒中抑郁症心理康复护理探讨[J].中医药导刊，2007,13（6）:87-89.
[7]吴航.脑卒中患者早期康复护理干预的研究进展[J].护理实践与研究，2011,15（8）:113.
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