麻疹控制与消除的现状和展望

麻疹控制与消除的现状和展望

        为进一步减少疾病对儿童健康的危害，增强公众的健康，根据全球儿童疫苗计划（CVI）和WHO疫苗发展计划，以及儿童计划免疫工作的深入开展，针对传染病得到有效控制的现状，将更多用疫苗可预防的疾病纳入实施免疫规划的新目标，使我国的预防接种工作进入了一个新的发展阶段，预防接种的最终目的是控制疾病，优先考虑控制和消灭脊髓灰质炎、麻疹，通过改进疾病监测系统，采取强化免疫策略，提高免疫接种率，建立免疫屏障，减少疾病发生，最终实现消除或消灭的目的。
        麻疹属于扩大免疫规划预防疾病之一，尽管自麻疹减毒活疫苗广泛使用以后，该病的发病率和死亡率已大幅度下降，但迄今为止，麻疹仍在严重威胁全世界儿童的健康和生命安全，全世界每年仍有数百万儿童死于麻疹。因此，控制与消除麻疹的研究，不但直接关系到普及儿童免疫目标的实现，也是全人类得到健康的重要组成部分。
        下面，谈谈我们对控制与消除麻疹的粗浅看法。
        一、 麻疹的危害性
        当今世界麻疹仍是严重危害儿童健康的疾病之一，它的发病率、死亡率均很高，并可合并许多严重的并发症，如腹泻、脑炎、中耳炎、肺炎和营养不良等。全世界1974—1981年报告麻疹发病率为60—100/10万，每年死于该病得儿童数达120多万，其中发展中国家占90多万。东非麻疹的死亡率为3%—5%，3岁以下儿童死亡率高达20%—25%。因此，WHO顾问组在报告中提到，在EPI所属疾病中麻疹的死亡率较高。
        1985年我国报告的10种法定报告传染病中，麻疹全年累计例数（355、960）居第五位，累计死亡数（1、707）居第四位[1]。缅甸在六十～七十年代的调查结果表明，大约有一半儿童在5岁前都患过临床型麻疹，全部儿童在10岁前都患过麻疹，估计平均每年有100万麻疹病例发生，这个数字相当于估计的年活产数[2]。
        由此不难看出，尽早研究除控制或消除麻疹的理论及措施是全球人民的共同愿望。
        二、控制与消除麻疹的实例
        1、概念和定义：继七十年代天花被消灭以后，麻疹也能否如此？这一问题早在1974年长春全国麻疹会议上已为我国许多学者所关注。什么叫根除呢？根除（Eradication）是指把麻疹病毒作为一个生物种加以消灭；而消除（Elimination）是在一定范围内把麻疹传播途径加以切断，使当地无麻疹暴发，并使散发病例能被控制到最低水平或无病例发生。如果麻疹在目前不能根除，那么，能否加以消除呢？我们认为，从这种意义上来理解“消除”这一目标是能够得以实现的。现在证明麻疹病毒的单一型和单一血清型，没有像流感一样的变异性和多抗原性。麻疹病毒的这一特性，也是“消除”的有利条件。
        2、国外的先进实例：目前已有不少国家或地区在控制与消除麻疹方面取得了较好的成绩。如美国由于普遍使用高效麻疹疫苗以及有很高的免疫接种率，因此，从总体上来说，几乎可以认为达到了消除本地麻疹发生的目标。该国自1980年以来，在全国范围内开展了消除麻疹的现实验。他们提出在美国本土消除麻疹的期限是1983年10月1日，虽然这个目标未能达到，但是，截止1983年止，美国麻疹从流行病学角度已经有了重大改变。95%以上的县没有麻疹病例报告。这就是说明，1983年在美国麻疹流行至少出现了暂时的中断[3]。
        又如捷克斯洛代克在控制麻疹方面已成为欧洲最先进的国家，几乎达到了消除麻疹传播的目标。可以认为，如果继续维持目前相当高的免疫接种率和免疫水平，那么有毒株在人群中循环就非常困难，这就是在全国范围内保证长久麻疹状况的先决条件[4]。
        3、国内的实例：我国据1984年疫情报告，在全国范围2490个县（区）中，无麻疹报告的已有192个县，占7.7%，在这方面，诸暨县所取得的成绩尤为突出[5]，该县自1974年以来对全县30万8—15岁儿童进行麻疹疫苗接种，接种率达到96%，人群（735份）血清、（HI）抗体阳转率为97%。七十年代后期发病率已从4563/10万（1985）降至1/10万以下，并且已无死亡病例发生。河北省丰润县的资料也与诸暨的结果相似。
        4、欧洲清除麻疹的目标：以上先进典型和事例，极大地鼓舞了人们战胜麻疹的决心和信心，目前，提出控制与清除麻疹不仅局限在一个县或一个国家，而且向区域或全球性目标迈进。这里举一个欧洲的实例[6],WHO欧洲地区委员会在1984年会上确定了到2000年在欧洲地区消除麻疹、脊髓灰质炎、新生儿破伤风等目标，并为此提出了一下具体要求：①1985年所有国家应将麻疹接种纳入在免疫计划之内，并将麻疹列为法定报告传染病；②1988年二周岁以下儿童免疫覆盖率要达到95%；③在欧洲地区麻疹免疫已产生效果的国家，到1990年应消除当地麻疹；④欧洲地区的其余国家，到1995年应消除当地麻疹。
        目前，尽管提出在全球根除麻疹的目标还停留在设想和探讨阶段[7,8],但是，我们相信，全球控制和消除麻疹的宏伟目标能够得以实现的。
        三、控制和消除麻疹的有利条件
        1、 麻疹活疫苗的流行病学效果已得到公认；1954年在Enders等研究成功麻疹减毒活疫苗，1963年WHO开始大面积推广使用，大幅度降低了麻疹的发病率和死亡率。美国1982年在麻疹发病率降至0.7/10万，与疫苗接种前地1950—1962年相比下降99.7%。
我国在未接种麻疹疫苗前，麻疹发病率占传染病首位或第二位（2000/10万以上），死亡率为0.1～1%，接种麻疹疫苗后，麻疹发病率位次降至第五位，病死率已接近于“0”。我国在诸暨县周围等十个县市自1973年开展以麻疹疫苗等手段对约750万人开展麻疹“联防”工作，使麻疹发病率比未接种前13年和未开展“联防”的前6年分别下降了93.8%和77.9%[9]。
        2、 麻疹疫苗具有良好的免疫效果：国内外几乎所有资料均表明，接种麻疹疫苗后，血清阳转率可达90%以上。如天津市卫生防疫站对6～18月龄的儿童进行麻疹疫苗接种，抗体转阳率达到94%～96%，吴绍原等通过在普种麻疹疫苗的八个大队进行血清流行病学监测结果表明，当带入麻疹时，儿童麻疹抗体阳性率在73.3%～94.2%的大队只发生散发病例而无流行[10],这就说明，接种麻疹疫苗后产生的抗体水平可以达到控制麻疹暴发流行的目的。
        3、麻疹疫苗有较好的免疫持久性:一般认为，麻疹疫苗免疫持久性10～15年。我国诸暨县麻疹免疫持久性研究协作组通过对国内四株疫苗作初免后，7.5年地观察结果表明，抗体阳转率分别为4.1%～6.7%。徐特璋（1965）在辽宁省岛屿进行麻疹免疫持久性观察结果表明初免后5—10年期间，麻疹疫苗的抗体阳转率和几何均值均有不同幅度的下降，到后来终于下降到可以获得稳定性感染率最高的抗体水平[11]。而接种麻疹疫苗一定时期后获得野毒株隐形感染，不但症状轻，而且又可以使感染个体获得较为深刻的免疫学改造，甚至是终身免疫。
        4、再免疫可以提高初免效果：对麻疹疫苗再免疫的国家有中国、智利、瑞典和捷克斯洛伐克等国家。美国认为在免疫没有必要，初免后可获得终身免疫，而我国证明并非如此。
        关于麻疹疫苗再免疫后是否可以提高初免效果问题，徐特璋通过麻疹疫苗再免后的抗体动态观察得出了肯定性结论[12].但同时也指出，再免的成功率与再免前的抗体水平有直接关系。如在免前，抗体水平≤1:2再免疫后均获得100%成功，抗体水平为1:32者成功率仅为31%，另外一些影响因素，如毒力的强弱，剂量的大小等也影响再免效果，苏万年等认为麻疹疫苗初次接种不能获得终身免疫，因此要再免疫接种[13]。       四、控制与消除麻疹的规划及措施
        1、实行扩大免疫规划，提高接种质量和免疫接种率，严格按照《计划免疫工作规范》，《预防接种和疫苗流通条例》进行免疫接种。麻疹疫苗8月龄及时接种率达90%，麻疹疫苗合格接种率达95%，麻疹血抑制抗体阳转率达到90%以上。必须及时准确掌握应种对象，对入托、入学儿童实行查验接种证制。
        2、建立、健全疾病监测系统，按照传染病诊断标准进行诊断，要求在24小时内进行报告，并进行流行病学调查，以采取相应措施。
        3、及时发现和处理病例，迅速阻断疫情扩延。对所有病例都要进行流行病学调查追踪传染源，对易感人群实施应急接种及强化免疫接种，把病例控制在两代以内，杜绝三代病例，控制暴发流行。
        4、 建立完善冷链系统，确保疫苗效果和稳定性，以保证麻疹疫苗从生产制造至运输到接种单位的整个过程都在冷藏条件下进行。
        5、 政府和有关部门的支持及民众参与，建立持续性的，具有维护和改进预防接种活动的保障体系。保证EPI规划的实施，广泛宣传动员使民众理解CVI和GPV，号召民众参与。
        6、 培训社区人员：提高社区卫生人员的业务能力，把EPI作为实施初级卫生保健的突破口，把提高社区卫生人员的能力作为一个重要策略。
        7、继续提高接种质量和免疫接种率。利用各种机会为儿童提供免疫接种服务、降低预防接种的脱漏率和漏种率，在开展常规免疫服务的时候，根据疾病发生的地区及状况，扩大儿童的免疫年龄，实施加强免疫。
        综上所述，麻疹是威胁广大儿童健康和生命的严重疾病。麻疹疫苗大规模使用，大幅度降低了麻疹的发病率和死亡率，控制和消除麻疹是继消灭天花后又一伟大尝试。尽管还有很多困难，但我们认为，在不久的将来，麻疹一定能够得以消除，我们应该为此而作出应有的贡献。 
参 考 文 献
[1]中国预防医学科学院流研所流行病室，1985年12月全国法定报告传染病疫情分析，中国预防医学科学院疾病监测1986；1（1）：2
[2]WHO Weekly Epidemiological Record 1984；65（14）101—108
[3]WHO Weekly Epidemiological Record 1984；59（16）117—124
[4]WHO Weekly Epidemiological Record 1984；60(12) 85—92
[5]WHO Weekly Epidemiological Record 1981；58（42）329—336
[6]WHO Weekly Epidemiological Record 1985；65（22）166—172
[7]Alan Ro Hinman WorldEradication of Measles  Reviews  of  Infectious  Diseases 1982;4(5);933-939
[8]Donald Ro HepKins  et  al.The case  for Global  Meaales  Ereadieation.The  Lancet  1982; P1396
[9]吴霆等诸暨麻疹联防区麻疹流行特征研究  中华流行病学杂志。1984  5（2） 582  71
[10]吴绍元等麻疹血清流行病学监测及毒发病例分析，中华流行病学杂志1983；4（1）4—7
[11]徐特璋麻疹抗体持久性研究。中国公共卫生1985；4（5）49—54
[12]卫生部生物制品研究所等麻疹减毒活疫苗再免持久性的观察流行病学杂志1981；2（17）52—54。
[13]苏万年等当年麻疹疫苗预防接种工作中的几个问题，中华流行病学杂志，1983 3（5）263—265.

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