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加强医学生实践能力培养的研究
临床医学是一门实践性极强的应用学科，随着现代科技和生产力的迅速发展，对人的创造性要求越来越强，对医学生的能力要求越来越高，发展和造就医学生的创造能力和实践能力已经成为新时期医学教育的出发点。因此，在现代医学教学过程中不仅要重视启发式和创造性教学，更应重视临床课的实践性教学，以培养医学生的实践能力。为实现这一目标，我们必须进一步解放思想、更新观念，创新教育模式。我院是河北大学医学部、北方学院医学部、承德医学院等高等院校的教学医院，2003 年6 月正式确定为河北医科大学附属医学院，2007 年9 月首次接收河北医科大学大四、大五年级学生。本文结合我院2007～2009 年本科教学开展的情况，对临床教学进行了多途径、多方式的实践与探索，并取得了一定的成绩。
1 不断提高临床教师的带教水平
要提高医学生临床实践能力的培养质量，就必须有一支高素质的临床教师队伍。带教老师不但要有扎实的理论基础、丰富的临床经验和高水平的临床技能，还要有强烈的教学意识，热心临床实习的教学工作。我们的做法是：
①在学生实习的各科室中，通过培训和考核选拔出业务精湛、热爱临床教学工作的中青年教师脱产带教半年，为大四学生授课，安排每天上午讲课，下午对所学内容准备好病例、病人，进行床边教学达到临床和实践的结合。到大五安排每一位临床带教老师带1名学生，实行导师负责制，带教老师全面负责学生临床见习、实习的具体工作，并轮流给学生进行小讲座、病例讨论、大讲座、教学查房等教学活动。
②集体背课，每月初由教学管理人员、教学组长组织进行一次集体背课，分组进行，每组5名，分别讲述拟授课的内容，然后大家分别提出意见、建议，教学组长汇总，和拟授课老师沟通。
③多媒体教学，不仅可把大容量集成化的教学信息资源通过大量的图片、说明性文字等方式呈现在学生面前，而且可以通过录像，模拟临床诊疗，开发虚拟医院，引入实例，灵活方便地进行启发式教学，加强师生互动，也利于老师间学习交流，我们把教师的多媒体课件定期可在科室中公开交流，并定期组织教师进行课件比赛，这样教师间可以相互借鉴，增加教学经验，提高教学能力。
④在实习结束后，组织学生对导师进行横向评估，对优秀导师给予表彰奖励，并优先晋升、晋职，以提高教师的教学工作积极性，同时通过教学相长提高了教师自身的教学水平。
通过高水平教师的直接指导，使学生临床综合技能得到正规的、全面的培训，为他们将来从事临床工作打下了坚实的基础。
2 强化学生基本技能的训练
医学毕业生是主要服务于基层的医学人才，他们不能只是理论型、研究型人才，而要成为具有一定理论基础和扎实专业知识，并具有较强实际工作能力和操作技能的人才。以骨髓穿刺术(以下简称骨穿)为例，它是内科临床技能的一个重要组成部分，让学生给病人进行骨穿，不仅仅是为了培养学生的动手能力，还可以强化学生临床思维能力、与病人交流的能力和职业道德的培养。在骨穿操作教学中，要求学生将书本上的知识读懂、读透后观摩教师操作的全过程。首先要加强学生无菌操作的训练，就操作中容易出现的消毒、铺巾方法错误、有菌和无菌器械混杂等问题给学生进行仔细讲解并演示无菌操作，然后教师再给学生示范，示范时边讲解边操作，从简单询问病史、穿刺点的选择、消毒、铺巾、麻醉、进针手法、抽取标本的速度及数量到推片都要一一讲到，老师可以随时提问，如：不同骨髓穿刺点的选择有何区别；抽取骨髓的量为什么不宜过多；推片为什么要快等问题，让学生自己去思考，加深理解，在进行3～5 次示范后，让学生独立操作，带教老师在旁作指导，做到放手不放眼，及时提醒学生应注意的问题，直到完成全部操作过程，并反复培训，保证每位实习生都能够熟练地掌握骨穿操作技术。
3 提高学生观察分析病情的能力
疾病的临床表现是复杂多样的，在临床教学中应重视培养学生的临床实践能力，使他们能够熟练地掌握疾病的诊断方法和治疗原则，提高综合分析和解决临床实际问题的能力。如血液科的急性白血病病人在临床上经常表现为起病突然，病情变化迅速，治疗过程中并发症多的特点，因此在遇到比较典型病例时，我们都积极组织学生参与病例的诊治过程，让他们自己观察、记录和分析病人的病情变化，注意病人的症状、体征与血象、骨髓象及其它辅助检查指标的相关性，观察病人治疗前后各项指标的变化及临床意义，根据病人病情变化提出治疗建议，并与带教老师的病情分析进行比较。每周组织专家和学生一起对疑难病例进行分析和讨论，这不但使学生们加深了对理论知识的理解和记忆，也提高了他们学习血液病知识的兴趣，增强了主动参与医疗工作的积极性。 4 循序渐进引导式教学
学生从书本进入临床在临床教学工作中，经常会出现学生头脑中灌满了各类医学知识，但缺乏相应的临床实践经验，遇到病人束手无策的现象。针对这种情况，我们通过长期实践，摸索出一套渐进式、分析式的教学模式，其本质就是还原临床实践、剖析临床思维方法的过程，让学生身临其境地去思考如何做出临床诊断，并进行批判性评价。
具体做法是：从当前住院病人中，挑选1～3 例典型病例，分别由不同的学生准备病历，病例讨论时，一般有5 个左右学生参加，学生先汇报患者一般情况及主诉，然后让每位学生说出自己将如何补充问诊和为何如此问诊，随后再告知学生进一步的病史资料，逐步将所有病史资料告知完。然后，让每位学生说出体格检查应当重点注意什么及其理由，由浅到深，逐步进行到辅助检查的选择及分析和初步诊断的讨论。在每一个环节，都要剖析决策行为的理由，特别是对于所做的辅助检查，都要从决策分析角度做出相应评价，杜绝大撒网式的本本主义思维方式。如此，学生们可以经历一次从头到尾全过程诊治患者的经历，并做出自己的诊治决策，同时在与教师、同学们的观点碰撞中，得到临床思维的锻炼。
这种教学模式开展后，在一定程度上弥补了学生自行诊治患者时的紧张和盲目，锻炼了学生的临床思维能力，有助于学生们从书本走进临床，受到学生们的广泛欢迎。临床实习引导学生把医学理论与临床实践相结合，是培养学生创新精神和实践能力的重要途径，是医学生向医生成长的必由之路。临床知识、临床技能和临床思维能力的培养是培养高素质医学人才的关键，临床实习带教老师应通过各种生动活泼的教学方式，强化学生的医学知识，提高学生的临床实践能力，才能培养出合格的医学人才。
5 基于问题的学习方法
医学是一门实践性很强的学科，学生将来走向社会，服务于社会，要有较强的实践动手能力和应变能力。加强实践教学是培养医学创新人才的主要途径。针对传统医学教学模式的诸多弊端，在广泛借鉴国内外医学教育改革经验的基础上，我们推出以能力培养为主线，以问题导向、师生互动为主要教学方法，以提高学生综合素质为目标的全新的教学模式。“基于问题的学习法”(Problem—BasedLearning，简称PBL)也称作问题式学习，强调以学生的主动学习为主，通过基于解决问题为目的的实践活动而进行直接学习。激发医学生兴趣的莫过于临床问题，让学生先接触到真实的病人和病情，使医学生主动参与教学过程，改灌输式教学法为启发式教学法，提前将思考内容交给医学生，每节课核心内容都适时展开提问和讨论。让医学生带着疑问听课，带着兴趣思考，不仅对所讲内容加深了印象，加深了理解，而且锻炼了医学生的临床思维能力。教学中应增加见习时间及床边教学机会，使医学生的理论知识更好地与临床实际结合，锻炼医学生分析问题和解决问题的能力，改变以往见习以听为主的局面，增加医学生的参与意识与动手机会。通过让学生尽早和更多地接触到临床，让学生耳濡目染，体验医护人员性质，体验医学的社会价值，加深对中西医学术思想和辨证思维的认识，这不仅有利于提高学生的论知识、概念在生动、直观的临床过程中加深理解，由感性认识上升为理性认识，从而强化了理论教学的效果。
我们在西医内科学首先进行了改革，使学习与任务或问题挂钩，设计真实性任务，使学生投入于问题中，进行自主探究，代替以往的以教师灌注教学的被动、间接式接受知识的传统教学模式，取得了良好的效果。
总之，医学生临床实践能力的高低，对今后独立从事医疗工作起着关键作用。作为临床教学管理人员要积极思考，勤于观察，认真总结，不断探索，找出符合临床教学改革的办法与措施，进一步提高医学生临床实习质量。同时，我们还应吸取现代科学新知识、新技术、新方法，不断加强医学教育的发展和完善，培养出既有一定理论水平，又能够解决临床实际问题的复合型人才。
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