Orthofix外固定架治疗胫腓骨下段粉碎骨折效果
【摘要】 目的 探讨胫腓骨下段粉碎骨折的治疗方法及效果。方法 2002年1月～2006年12月，我院采用Orthofix外固定支架治疗胫腓骨下段粉碎骨折28例，其中开放骨折11例，闭合骨折17例。胫骨下段骨折采用小切口直视下复位，有限内固定或闭合复位，超关节外固定支架固定。腓骨下段骨折切开复位钢板内固定。对其临床治疗结果进行总结分析。结果 随诊6～18个月，平均12个月，骨折全部骨性愈合。愈合时间2.5～8.0个月，平均3.8个月，无深部感染。结论 该手术具有出血少、创伤小、可早期进行关节功能练习等优点，尤其是对并发严重软组织损伤的开放骨折，是治疗胫腓骨下段骨折的较好方法。
【关键词】 外固定器;Orthofix;胫骨骨折;腓骨;骨折
[ABSTRACT] Objective To observe the effect of Orthofix external fixators on burst fracture of distal tibiofibula. Me?thods From January 2001 to December 2006, Orthofix external fixators were used to treat 28 patients with comminuted fracture of distal tibiofibula, of which, 11 cases were open fracture, and 17 were closed one. For tibia fractur, direct?viewing reduction through a small incision or closed reduction and external fixation were done; for fibular fracture, open reduction and plate internal fixation. Results During follow?up of (mean) 6-18 (12) months showed bone union within (mean) 2.5-8.0 (3.8) months. No deep?part infection was noted. Conclusion The tecnique applied in this study for tibiofibula fracture possesses the advantages of less bleeding, mild trauma, and early joint function exercises, especially for open fracture associated with severe soft tissue injury.
[KEY WORDS] External fixators; Orthofix; Tibial fracture; Fibula; Bone fracture
胫腓骨下段粉碎骨折在临床上常见，过去常采用跟骨牵引、石膏固定等方法治疗，亦可采用钢板螺钉固定治疗。但是，对于并发严重软组织损伤或伤口污染严重的开发性骨折应用上述方法，既有石膏固定的不适用，又有内固定手术内固定物不易安置及增加感染的危险。在这种情况下，超关节外固定支架就显示出了优势。2002年1月～2006年12月，我院应用Orthofix外固定架治疗胫腓骨下段粉碎骨折28例，取得了满意效果，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人28例, 男19例，女9例;年龄18～76岁，平均36.7岁。骨折部位均为胫腓骨下段粉碎性骨折。开放骨折11例，闭合骨折17例。开放损伤程度按GUSTILO分类：Ⅰ型6例，Ⅱ型4例，ⅢA型1例。急诊手术固定6例，择期手术22例。
1.2 手术方法 本组病人均在联合麻醉或神经阻滞麻醉下手术。对于开放骨折，先行清创。腓骨骨折行切开复位，钢板螺钉固定恢复小腿长度;胫骨骨折给予复位简单内固定维持良好的对位及对线。然后，以超关节Orthofix外固定支架固定。关闭开放创口，包括植皮、皮瓣转移或肌皮瓣转移。对于闭合骨折如牵引下对位、力线良好，直接应用关节型Orthofix外固定支架固定;对于骨折明显移位牵引下复位不满意或有软组织嵌入者，采用腓骨骨折切开复位钢板螺钉固定，胫骨采用小切口直视下复位后外固定支架固定。
1.3 术后治疗
术后常规使用脱水药减轻患肢肿胀，开放骨折根据伤口情况静滴抗生素，一般术后应用5～7 d。闭合骨折应用抗生素1～3 d。对于稳定骨折可不锁紧踝关节固定螺母，早期行踝关节功能练习，防止关节僵硬;对于术中骨折欠稳定病人，术中将踝关节固定螺母锁紧，限制踝关节活动，4周后待骨折有纤维粘连不再移位后松开踝关节固定螺母，再进行踝关节功能练习。术后早期可扶拐下床进行不负重活动。术后第3天换药时摄X线片并与术后3周进行对比，若骨折端有吸收增宽可利用外固定支架装置进行加压，当骨折线模糊形成骨性连结时放松加压装置，使之变为弹性固定，骨折愈合后拆除外固定支架。
1.4 治疗结果
本文28例病人16例解剖复位，12例功能复位。创口一期愈合26例;二期愈合2例，此2例病人均为骨折局部挫伤较重，术后伤口边缘表浅皮肤坏死感染者，经采用换药、游离植皮等手段二期愈合。28例中无1例病人因针道感染而导致固定失败。全部拆除外固定架，骨折一期骨性愈合。骨折愈合时间2.5～8.0个月，平均3.8个月。按照J评分标准[1]：优20例，良8例。膝关节功能恢复正常达100%，踝关节功能均达到或接近正常。
胫腓骨下段粉碎骨折多为高能量损伤所致，常并发皮肤挫裂伤、剥脱伤甚至肌肉、神经、血管损伤等，传统方法在处理皮肤并发症的同时需先固定骨折，造成人为的再次加重局部创伤，同时还需石膏外固定，病人不能进行早期关节功能练习，一般外固定时间为4～5周,不应超过6周。否则将影响其功能,出现关节粘连、僵直、活动受限[2]，且不利于局部伤口换药及神经、血管损伤的观察。去除固定后常有关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、功能障碍等并发症发生。影响骨折不愈合的原因除局部血运减弱外，还有应力作用[3]。EGGERS[4]根据实验结果，推测骨折愈合的最佳应力是该部生理状态下所承受的肌力。因此，由肌肉收缩功能负重所产生的压应力更符合生理状态下应力变化，有利于骨折愈合。Orthofix外固定架早期可加压，中晚期弹性固定，符合生物力学原理及AO内固定原则，因此能促进骨折愈合。
避免切口裂开的措施包括手术时机的正确选择、肿胀的消除以及细致的手术操作[5]。采用小切口直视下复位外固定器固定，能较少或不剥离骨膜，早期使骨折解剖复位，有利于骨折端血运的重新建立，保护了骨折端现存的血运，使组织损伤小，有利于骨折的愈合。外固定架固定后，便于伤口处理，尤其适用于开放骨折并发皮肤剥脱伤、碾挫伤及肌肉、血管、神经损伤者。经彻底清创、植皮一期闭合伤口后外固定架固定，固定牢固，无大的内固定物对伤口刺激及术中对组织进一步损伤，减少了局部组织张力，利于伤口愈合。术后便于换药及对伤口情况和血管神经损伤的观察，本组病例无1例发生深部软组织感染。且超关节Orthofix支架固定后可早期行膝、踝关节功能练习，避免了关节僵硬、肌肉萎缩、功能障碍等并发症。病人早期下床活动减轻了家属陪护负担，提高了生活自理能力及患病期间的生活质量。当骨折愈合后，拆除外固定方便简洁，损伤小，减轻了病人取内固定物的痛苦和经济负担。
胫腓骨骨折复位固定后，恢复了小腿原有长度，起到了支撑作用，小腿肌肉张力也随之恢复，能很好发挥肌肉的“内夹板”作用，两者相辅相成。至于感染问题，只要局部保持清洁，定时对针孔周围进行消毒护理，感染是可以预防的。本组病例无1例因针道感染而导致手术失败的。
综上所述，超关节Orthofix外固定架在胫腓骨下段粉碎骨折中所起的作用是不可替代的，是治疗该类骨折的较好方法。
【参考文献】
[1]JOHNER R, WRUHS O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation [J]. Clin Orthop Relat Res, 1983(178):7?25.
[2] 于河见,梁玮,徐骏驰. 胫骨平台骨折病人治疗方法的探讨[J]. 齐鲁医学杂志, 2007,22(6):500?501.
[3]柴本甫. 应力对骨及骨折愈合的影响[J]. 生物力学, 1986,1(1):233.
[4] EGGERS. The influence of the contact?compression factor in surgical fractures[J]. Bone Jint Surg, 1949,31A:693.
[5]胡光蕾,王旭东,王志杰. 跟骨关节内骨折的并发症[J]. 青岛大学医学院学报, 2008,44(8):373?376.
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