髁状突骨折3种固定方法的比较

髁状突骨折3种固定方法的比较

                                      作者：匡威 刘彦普 谭家莉 何黎升 商洪涛 赵晋龙 周树夏

【摘要】  目的： 比较3种不同固定方法在单侧髁状突骨折固定后的治疗效果. 方法: 研究1984/2003单侧髁状突骨折患者184例病例资料，利用颌面损伤严重度评分（maxillofacial injury severity score, MISS）系统将患者伤情分成轻度（≤20分）、中度（≤40分）、重度（＞40分）3层，并将各层分成不锈钢丝固定组、克氏针固定组、接骨板固定组，分别通过计量资料和计数资料比较不同固定方法的治疗效果，并用SPSS12.0统计软件进行统计分析. 结果: 184例患者术后颌间牵引时间接骨板固定组在轻、中、重度伤情中分别为5.3,7.7,15.3 d，均短于不锈钢丝固定组和克氏针固定组（P＜0.05）；重度伤情中接骨板固定组的升支高度恢复要优于克氏针固定组（P＜0.05）；中、重度伤情中咬合关系正常率最高的是接骨板固定组，均优于不锈钢丝固定组（P＜0.05）. 结论： 接骨板固定组术后颌间牵引时间明显短于其它两组，在咬合关系上优于不锈钢丝固定组，在升支高度的恢复上优于克氏针固定组. 
【关键词】  下颌骨髁状突；骨折固定术，内；上颌面部损伤；损伤严重度评分
     0引言
    坚强内固定技术在上世纪80年代中期全球范围内逐步兴起后，使颌面外科医师有了更多更好的固定方法的选择［1］，目前采用解剖复位和接骨板坚强内固定治疗髁状突骨折已成为较成熟的治疗手段，而传统的不锈钢丝及克氏针骨间内固定的应用范围在逐步缩小. 关于坚强内固定技术的临床应用效果评价的报道逐渐增多［2-4］,但是这些研究大部分只是单纯的对小型接骨板作疗效分析而缺乏对照研究. 本研究则在不同伤情下对小型接骨板、不锈钢丝、克氏针这3种固定方法进行比较，探讨不同固定方法在髁状突骨折治疗中的有效性.
    1对象和方法
    1.1对象从第四军医大学口腔医院颌面外科调取1984/2003所有采用切开复位内固定术的髁状突骨折患者病例资料. 纳入标准：①病例记录完整清楚；②三级检诊完善；③单侧髁状突骨折；④采用小型接骨板、不锈钢丝或克氏针进行内固定；⑤颌面损伤严重度评分（MISS）≤60分. 根据颌面损伤严重度评分（MISS）将患者按伤情轻（≤20分）、中（≤40分）、重（＞40分）分为3层，然后在各层分为钢丝固定组、接骨板固定组、克氏针固定组.
    1.2方法
    1.2.1创伤评分在不改变损伤严重度评分（Injury Severity Score, ISS）和简明损伤定级标准（Abbreviated Injury Scale, AIS） 函数关系的前提下，先计算改良面部损伤严重度评分值（revised facial injury severity scale，RFISS），RFISS=A12+A2+A3（A1损伤最严重部位的AIS计分，A2, A3为两个次重伤AIS计分）. 然后在此基础上增加颌面功能和年龄参数对颌面创伤进行功能性评分，最后得出MISS值. 即：MISS=RFISS×(1＋F+O+M+D+Y). 其中，颜面畸形①0分：无颜面畸形；②1分：单纯软组织伤≥10 cm、骨折移位或面神经损伤致颜面畸形. 张口度①0分：≥3.5cm；②1分：1.5~3.5cm；③2分：<1.5cm. 咬合错乱①0分：正常；②1分：个别牙或一侧咬合关系错乱；③2分：双侧咬合关系错乱. 复视①0分：无复视；②1分：有复视. 年龄①0分：15～59岁；②1分：6～14岁或60～74岁；③2分：<6岁或≥75岁.
    1.2.2测量指标从计量资料和计数资料进行3种固定方法的评价：前者包括张口度恢复、颌间牵引时间和升支高度恢复，后者包括咬合关系正常、下颌偏斜和并发症的例数.
    统计学处理: 将所获得数据输入SPSS12.0统计软件，计量资料采用单因素方差分析，两两比较采用SNK?q检验；计数资料采用χ2检验.
    2结果
    2.1分组184例患者的MISS评分7～60（29.1±10.8）分，轻度伤情29例，中度伤情108例，重度伤情47例，伤情呈正态分布. 不同伤情的各固定组患者分布经统计学检验无显著性差异（P＞0.05），达到组间均衡.
    2.2治疗效果术后颌间牵引时间接骨板固定组在轻、中、重度伤情中均最短，分别为5.3,7.7,15.3 d，各组颌间牵引具体时间，张口度及升支高度恢复见表1. 咬合关系正常在不锈钢丝固定组共计39例（83%），克氏针固定组共计38例（84%），小型接骨板固定组共计85例（92%）. 切开复位内固定术中及术后各种并发症共计27例，包括外耳道穿通2例，伤口感染7例，克氏针穿出关节面1例，侧穿1例，接骨板固位不良2例，面神经分支受损9例，耳颞部位麻木5例. 通过采取对症治疗后，除2例耳颞部位麻木未恢复，其余并发症均被治愈或好转（表1）. 表1计量资料和计数资料的比较
    3讨论
    李戍军等［5］在RFISS的基础上，分别对功能损害程度和不同年龄阶段进行严重度编码，其和与RFISS相乘得出MISS分值. 由于颌面创伤的治疗和愈后的评估是以功能评价为基础的，而MISS评分正是在不同的年龄阶段从功能的角度评价颌面损伤的严重度，所以MISS对临床更有指导意义［6］. 本研究最大的特点就是在分组上利用MISS评分对患者伤情进行评估，根据评分结果分为轻、中、重伤情，然后分别在各级别伤情中根据固定方法的不同分为不锈钢丝固定、克氏针固定、小型接骨板固定组. 通过统计学检验发现不同伤情中的各组患者伤情达到均衡性，因而消除了混杂因素，使各固定方法疗效的比较公平合理.    本研究结果显示在各伤情级别中，接骨板固定组术后颌间牵引时间在轻、中、重伤情中均短于不锈钢丝固定组和克氏针固定组（P＜0.05）. 坚强内固定是为了中和骨折部位所承受的静力和动力负载,力求骨折在绝对稳定状态下以实现I期愈合，其采用接骨板可替代中断的骨抗力结构,在骨愈合期内重新建立主应力轨迹,以中和功能负载［7］，其愈合速度比传统的骨折愈合快，并且实现无痛性早期功能运动，所以其术后可以不需要或是短时间内颌间牵引以巩固疗效. 而不锈钢丝和克氏针固定属不稳定固定,达不到三维稳定,骨间处于微动状态并在不稳定应力作用下,干扰骨愈合需要的毛细血管生长和成骨细胞分化,成骨活动不能顺利进行,临床上则表现为愈合期延长. 通过对术前术后X线片患侧升支高度的比较，在重度病情中接骨板固定组的升支高度恢复要优于克氏针固定组（P＜0.05）. 另一方面，若从整体比较，在轻、中、重度病情的升支高度恢复平均值依次增高，有统计学意义（P＜0.05）. 克氏针固定引起的下颌偏斜共有12例，占所有下颌偏斜例数的60%. 我们认为原因有二：首先,克氏针固定是在一维方向上进行的，固位不牢靠易引起髁状突的移位，而接骨板是在二维甚至是三维方向上的固定，固位相对稳定；其次,在重度病情中克氏针对于升支高度的恢复要差于接骨板，即升支高度的不足易引起下颌偏向患侧. 这说明了手术解剖复位、坚强内固定在恢复下颌升支高度中的重要作用.
    坚强内固定技术目前是颌面外科治疗骨折的主要发展方向,它最突出的优点是：骨折断端解剖复位，能充分保持骨折断端的稳定,下颌骨能早期、无痛地进行功能活动. 克氏针固定常用于低位骨折、断端骨块较大的病例,能较好保护髁突周围的血供，但其固定操作复杂，有时需颌下切口联合耳屏前切口,少数病例有侧穿和穿破关节面以及固定后骨块旋转移位等现象,并且需二次手术取出克氏针,因此有被接骨板固定等取代的趋势. 钢丝结扎固定复位不确切,有时断端需取出固定,易损伤骨块周围血供,因此现已较少采用,但它对于接骨板和克氏针不易固定的高位骨折和粉碎性骨折等有其特定的适应证,因而仍有一定的临床应用价值.
【参考文献】
  ［1］ Choi B, Kim H, Turley P, et al. An in vitro evaluation of condylar fracture plating techniques［J］. Int J Oral Maxillofac Surg, 1999,28(Suppl):78-83.

［2］ Undt G, Kermer C,Rasse M, et al. Transoral miniplate osteosynthesis of condylar neck fractures［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod,1999,88(3):534-543.

［3］ Choi BH, Yoo JH. Open reduction of condylar neck fractures with exposure of the facial nerve［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1999,88(6):292-296.

［4］ Sugiura T, Murakami K, Sugimura M. A compara? tive evaluation of osteosynthesis with Lag Screws, Miniplates, or Kirschner Wires for mandibular condylar process fractures［J］. J Oral Maxillofac Surg,2001,59(8):1161-1168.

［5］ 李戍军, 刘彦普, 石兆辉, 等. 三种创伤严重度评分对颌面创伤评估的比较［J］.解放军医学杂志，2004,29(1):66-68.

［6］ 葛成, 何黎升, 顾晓明, 等.1702例颌面部损伤严重度的量化研究［J］. 中华创伤杂志,2001,17(2):71-73.

［7］ 张益, 张陈平. 颌骨外科与AO内固定新进展［J］. 口腔颌面外科杂志,1999,9(4):329-331.

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