浅谈防范护理文书书写缺陷的几点对策

浅谈关于防范护理文书书写缺陷的几点对策

【摘要】目的:针对护理文书存在的缺陷，探讨防范对策，加强管理。方法:随机抽取我院2007年11～2008年5月内科、外科、儿科、妇产科、传染科等住院病历8000份，按《江西省护理病历格式及书写说明》为标准，重点查阅护理记录及相关项目。结果：护理记录缺乏连续性、记录不完整，医学术语及医嘱处理不规范，检验单错贴、乱贴。结论：护理文书质量有待提高。
【关键词】护理文书；缺陷；防范对策
        护理文书是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，是客观反映病人经治疗后各种表象与转归的动态记录，是医生获得病情的第一手资料，是明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据;护理文书是病历的重要组成部分，是护理工作在医疗活动中的真实反映;在实施《医疗事故处理条例》等法规制约下，护理文书还是重要的举证倒置材料。因此，护理文书要真实、客观、准确，为防范纠纷、保护护士自身利益提供有利的法律依据，本文就护理文书存在的缺陷，探讨如下防范对策。
        1资料与方法
        1．1一般资料:随机抽取我院2007年11～2008年5月内科、外科、儿科、妇产科、传染科等住院病历8000份。
        1．2方法:按《江西省护理病历格式及书写说明》为标准，重点查阅护理记录及相关项目。
        2书写缺陷
        2．1护理记录缺乏连续性:班次间不能承上启下，如上一班的同志因工作忙，未能及时记录，下一班的同志则空格，这样就会产生错记、漏记、少记等不真实现象。
        2．2护理记录不完整:入院T、P、R、BP未能及时记录在护理记录或特护单上，隔几个小时后再记，时间又不对，容易产生纠纷。
        2．3医学术语不规范:字迹潦草，如患者讲肚子痛，那么我们记录上应该注明是上腹痛，还是下腹痛，痛的性质是持续性的还是间隙性的，还应该有短期评估。
        2．4医嘱处理不规范:医生开了医嘱，有的护士未签名，有的护士护理记录上有了记录，而医生则未开医嘱，如头孢曲松钠皮试医生开了，那么护士做了后未签名，未能及时记录到护理记录单上。有的如头孢他啶，医生开了长期医嘱，碰到有经验的护士她已经做了皮试，护理记录上也记录了，可是医生临时医嘱未开。
        2．5检验单错贴、乱贴:由于医院的书写规范未统一，有的纸张大、有的纸张小，还有的是护士未能按住院病历和出院病历统一规范张贴，或不按顺序时间排放、张贴，有的甚至张贴了别人的化验单，还有的甚至把CT报告单和农医告知书或输血记录单都张贴入化验单内。
        3防范对策
                3．1护士对患者评估和实施措施之后应立刻记录。若因抢救没时间，可将抢救病人的病情变化、抢救措施及落实的时间作扼要的原始记录。
医疗和护理记录不得提前记、延记和漏记，应逐行记录，不可留有空行和空白，以防添加。       3．2使用医学术语，通用的中文和外文缩写、符号及计量单位；文字工整，字迹清晰，表达准确，书写清洁，不可中英文夹并叙述。
        3．3护理部应组织质控小组[1]，定期抽取各科室在院病历和出院病历，发现问题及时处理，责任落实到人，实行以护理文书书写及病案环节质量控制为中心，层层把关，使护理文书书写质量管理重点由事后评审改为过程控制，把各种不利因素消除在病历护理书写过程中，同时举行护理文书书写评比、奖优、罚差、使护理文书书写质量明显提高。
        3．4继续再教育，临床上刚毕业的护士，大多年龄小，学历低，护理部应鼓励护士参加在职护士继续再教育，如上电大、自考等课程，提高文化修养，从而提高文书书写修养。
        3．5举办有关的法律知识培训班，组织学习法律知识及如何防范护理人员职业风险的法律法规，提高护士的风险意识，杜绝护理记录中形成的错误，确保医患双方的利益。
        3．6组织各科室之间护理查房及护理文书书写讲课，促使护士之间相互学习，取长补短，提高控制和减少护理文书书写中的错误，进一步把护理文书书写搞好。
        3．7护理质检人员在病历归档前，要认真仔细的查评每一份病历，发现问题及时反馈到各科室或当事人，限期整改，合格后方可归档。
        4讨论
        医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料。它们记录了患者在住院期间疾病的诊断、治疗护理、发展、转归过程；记录了各项医疗措施的执行及护理措施落实的情况、病区护理工作概况等。医疗和护理文件不仅为医疗、护理、教学、科研提供了宝贵资料，同时也是结算收费的依据和处理医疗纠纷的法律证据。医护双方在收集病人病情过程中信息来源存在误差，规范医护耦合性[2]，保持护理病历与医疗病历的一致性，是有效防范医疗纠纷的关键。医疗和护理文件的记录是护士每日工作的一项内容，是体现护理人际沟通的重要方式，也体现了护理质量，成为评价医院护理工作与护理管理的水平的 重要依据之一。护理文书书写是一个连续的过程，是需要各部门统一步伐、统一标准，把握全过程中的每个环节，扼杀护理文书书写不规范的源头，杜绝由护理文书书写不规范而引起的法律纠纷，提高护理人员对护理文书重要性认识，重视护理质量监控和整体护理落实[3]，这样才能保证其质量的连续性、持久性，才能使护理文书书写质量更客观、更准确、更完整。 
参考文献
[1]刘恒泰，胡景民.县级医院护理记录存在缺陷与对策.中国当代医学，2005，4(5)：56
[2]苏晓丽，赵丽，王彩琴.规范护理耦合性行为减少医疗纠纷.实用护理杂志，2002，18(1)：71
[3]朱加敏，石惠玲.二十一世纪初医院护理管理特点微探.护理实践与研究，2005，40(7)：654

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