后房型人工晶体巩膜缝线固定术的临床效果
【摘要】 目的 评价标准三通道前部玻璃体切除联合后房型人工晶体巩膜缝线固定术对晶体后囊缺损或悬韧带断裂不能正常植入后房型人工晶体病例的治疗效果。方法 对不适合正常植入后房型人工晶体的35例病人（35只眼）进行标准三通道前部玻璃体切除术，切除包括玻璃体基底部在内的前部玻璃体，联合后房型人工晶体巩膜固定术。对术后视力、眼压、人工晶体偏位情况和眼底表现随访观察。结果 病人裸眼视力均提高，其中0.04～0.1者6只眼，0.2～0.3者18只眼，0.4～0.6者5只眼，大于0.6者6只眼。术后均未发现严重并发症。结论前部玻璃体切除联合后房型人工晶体巩膜缝线固定术是不能正常植入后房型人工晶体的最佳补救措施，其远期疗效尚需进一步观察。
【关键词】 玻璃体切除术;晶体,人工;晶体植入,眼内
［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the efficacy of standard three?way anterior vitrectomy associated with scleral suture fixation of intraocular lens (IOL) for patients unable to be ed normal posterior chamber intraocular lens due to absence of posterior capsule or disrupt of suspensory ligament.MethodsIOL implantation with scleral fixation was done in 35 cases (35 eyes), which were unable to be normally implanted with posterior intraocular lens. Standard three?way anterior vitrectomy was performed before the implantation to ultimately remove the anterior vitreous including basal vitreous. Follow?up included visual acuity, intraocular pressure (IOP), IOL decentration and the fundus.ResultsPostoperative visual acuity improved in all patients (0.04－0.1 in six eyes, 0.2－0.3 in 18 eyes, 0.4－0.6 in five eyes, more than 0.6 in six eyes). Severe complications were not observed.ConclusionAnterior vitrectomy associated with scleral suture fixation of IOL is the best redeem therapy for those normal posterior IOL implantation impossible. A further observation is needed for long?term outcome.
［KEY WORDS］Vitrectomy; Lens, intraocular; Lens implantation, intraocular
2004年9月～2006年10月，我院对不适合正常植入后房型人工晶体的35例病人（35只眼）进行标准三通道前部玻璃体切除术，切除包括玻璃体基底部在内的前部玻璃体，联合人工晶体巩膜固定术，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2004年9月～2006年10月，我院眼科诊治因晶体后囊缺损或悬韧带断裂不能通过一般方法植入后房型人工晶体的病人35例（35只眼），男28例，女7例；年龄4～67岁。其中眼外伤玻璃体切除术后无晶体眼17例，Marfan综合征晶体脱位2例，白内障术中晶体后囊破裂6例，外伤性晶体脱位3例（其中包括晶体脱入前房1例，晶体脱入玻璃体腔1例），白内障术后人工晶体脱位7例（其中包括人工晶体脱入玻璃体腔5例）。病人术前视力：手动?眼前～0.3。
1.2 手术方法
25例采用袢上带有固定孔的硬性悬吊型人工晶体，直径13.0 mm（光学直径6.5 mm）；10例采用Acrysoft一片式软性人工晶体和人工晶体悬吊专用针线。2只眼在全麻下手术，余均在局麻下手术。所有患眼均采用标准三通道经睫状体扁平部玻璃体切除，直视下压迫切除睫状体扁平部的前部玻璃体及残留的晶体皮质和晶体囊膜。晶体固定方位选择3～9点钟或6～12点钟。在距角膜缘2.0 mm处做板层切口，并沿此切口穿入带晶体固定线的长针，平行于虹膜表面走行，在对侧相应位置穿入27号导针，把带晶体固定线的长针穿入27号导针的管腔内，将导针连同带固定线长针抽出眼外。人工晶体植入切口选择巩膜切口或透明角膜切口。沿此切口将前房内的晶体固定线取出眼外，分别结扎于晶体袢的相应位置。沿晶体植入切口把人工晶体送入前房内，然后用晶体调整钩把晶体袢送入虹膜后，拉紧晶体固定线，调整晶体位置，并把固定线包埋缝合于巩膜壁的板层切口处。缝合相应巩膜切口和球结膜，术毕常规球结膜下注射庆大霉素和地塞mi松。
1.3 术后处理及随访
按玻璃体切除术后常规处理。术后定期复诊，随访时间为3～12个月，平均8.5个月。随访检查包括视力、眼压、人工晶体偏位程度（以瞳孔中度大时，不能看到人工晶体的边缘为IOL正位）和眼底情况。
2 结 果
病人术后裸眼视力均提高，其中0.04～0.1者6只眼，0.2～0.3者18只眼，0.4～0.6者5只眼，大于0.6者6只眼。术后第1天发现玻璃体内出血1例，未经处理1周后自行吸收；低眼压2例，未处理2 d后恢复正常；脉络膜脱离1例，全身和局部应用糖皮质激素3周后复位。随诊期间，1例人工晶体偏位，2例术后6个月发现形成黄斑前膜。
3 讨 论
眼科手术、眼外伤造成的晶体后囊缺损或晶体悬韧带断裂，不能正常植入后房型人工晶体时，有两种术式可以选择：前房型人工晶体植入术和后房型人工晶体巩膜固定术[1～4]。前房型人工晶体植入术的各种并发症已有报道，包括葡萄膜炎、迟发性黄斑囊样水肿、对前房角和角膜内皮的损伤及青光眼等。MALBRAN等[5]首次采用无晶体眼的后房型人工晶体巩膜固定术，使没有后囊支持眼放入后房型人工晶体成为可能。但该术式起初没有切除玻璃体或仅切除部分前部玻璃体，术后相继出现各种并发症，包括前部增殖性玻璃体视网膜病变、视网膜脱离、人工晶体偏位等。许多研究认为以上并发症与前部玻璃体残留有关[6,7]。随着人们对人工晶体固定术眼并发症的认识及玻璃体切除技术的发展，前部玻璃体相对完全切除有了可能，人工晶体巩膜固定术已发展成为比较完善的术式。
本组采用标准三通道经睫状体扁平部玻璃体切除术，术中在显微镜直视下采用顶压法较完整地切除包括玻璃体基底部在内的前部玻璃体。这种术式因玻璃体切除较干净，阻止了前部增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）的发生，以及玻璃体嵌顿于晶体固定线入口引起的纤维增生，牵拉视网膜导致的视网膜裂孔及脱离。本组35例病人无1例发生以上并发症。
本组施行晶体悬吊术的病人大部分是外伤眼，有的还并发角膜白斑、睫状体损伤等。结果显示，术后裸眼视力均有提高，其中低于0.1者仅6例，分析其原因，是由于并发角膜白斑、黄斑前膜及人工晶体偏位（考虑与睫状体受损形成瘢痕导致晶体袢固定位置不良有关）所致。视力0.6以上者6例，均为除晶体病变外无其他眼部病变者，而且均采用小切口植入可折叠人工晶体的术式。视力大多数在0.2～0.6之间（29例），考虑主要与标准的硬袢悬吊型人工晶体的光学直径大，需要植入的切口大，引起术后散光有关[8]。此次报道的25例硬性悬吊人工晶体植入术后的平均散光度为（1.76±1.52）D，而10例小切口植入软性人工晶体巩膜悬吊术后的散光度仅为（0.71±0.21）D。
本术式的术后近期并发症包括术后第1天发现玻璃体内出血，考虑与术中向眼内刺入带晶体固定线的长针和导针时误伤睫状体有关。低眼压2例，考虑与本术式切口多及切口缝合不严有关；脉络膜脱离1例，原因可能为该病人原有高度近视，而且有动脉硬化，眼部循环不良，还可能与术后低眼压有关。远期并发症为术后6个月发现形成黄斑前膜2例，此2例病人均为因球内异物，并伴有视网膜裂孔，行全玻璃体切除及视网膜光凝术后的病人。可能与残留的视网膜色素上皮和术中不必要的过多刺激虹膜，色素沉积于黄斑前有关[9]。以上并发症大多数通过提高术者手术技巧可以避免。
本术式的关键在于：①较完整地切除前部玻璃体；②要正确选择好晶体固定线的穿入及穿出部位；③晶体植入口板层入前房，避免虹膜脱出所引起的色素脱落；④整个晶体植入过程中，理顺好晶体固定线，避免在前房相互缠绕；⑤因该术式晶体固定后与一般晶体相比位置偏后，所以计算人工晶体度数时，应适当增加度数。
总之，前部玻璃体切除联合人工晶体巩膜缝线固定术是目前不能正常植入后房型人工晶体的最佳补救措施，是较完善的术式，其远期疗效尚需进一步观察。
【参考文献】
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[4]方静,刘国军,王海伶. 虹膜隔人工晶体植入的疗效观察[J]. 齐鲁医学杂志, 2005,20(1):71.
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[9]CHAUDHRY N A, BELFORT A, FLYNN H W J R, et al. Combined lensectomy, vitrectomy and scleral fixation of intraocular lens implant after closed?globe injury[J]. Ophthalmic Surg Lasers, 1999,30(5):375?381.
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