从乌梅丸的临床运用谈中医的异病同治

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从乌梅丸的临床运用谈中医的异病同治

【摘要】乌梅丸源于《伤寒论》，全方酸、甘、苦、辛并列，寒热合用，扶正祛邪，刚柔相济，阴阳并调，是治疗蛔厥的经典方，后代认为它也是治疗厥阴病的主方。根据中医“治病必求于本”的原理，除了胆道蛔虫症外，乌梅丸还被广泛运用于内、妇、儿、五官等各科病症，即凡是病位在厥阴经，病机上属于寒热错综，虚实夹杂的都可加减治疗。从乌梅汤的临床应用，再次验证了中医辨证论治、异病同治的特色。
【关键词】乌梅丸  蛔厥  厥阴证  辨证论治异病同治
        概述
        乌梅丸是《伤寒论》的经典方，出自“厥阴病脉证篇”。张仲景认为“蛔厥者，乌梅丸主之。”说明它主治病至厥阴，肝不疏泄，寒热错杂，上热下寒的蛔厥证。乌梅丸由乌梅、干姜、附子、黄连、黄柏、桂枝、当归、人参等组成，乌梅为方中主药，味极酸，《内经》曰：“木生酸，酸入肝。”柯韵伯曰“六经惟厥阴难治，其本阴，其标热，其体木，其用火。必伏其所主，而先其所因，或收或散，或逆或从，随所利而行之，调其中气，使之和平，是治厥阴法也。”《名医方论》认为乌梅丸中君药乌梅之大酸，是伏其所主也；配黄连泻心而除疼，佐黄柏滋肾以除渴，先其所因也。肾者肝之母，椒附以温肾，则火有所归，肝得所养，是固其本。肝欲散，细辛干姜辛以散之。肝藏血，桂枝当归引血归经也。寒热杂用，则气味不和，佐以人参调其中气。以苦酒渍乌梅，同气相求。如此则方中酸、苦、辛合用，而蛔之习性得酸则静，得辛则伏，得苦则下，临床上后人们效法经方，将乌梅丸改汤剂，重用乌梅并随证加减，治疗胆道蛔虫症，收到满意效果。
        另外，仲景方后有“又主久利”的记载，柯韵伯指出“看厥阴诸证与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”其后《医宗金鉴》、章虚谷等皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方，[1]历代医家皆认为乌梅丸除了治疗蛔厥外，亦是厥阴病的主方。
        中医理论特色就是整体观和辩证观。整体观认为，人与自然界是互相联系的，人体自身是一个有机的整体，《灵枢。岁露》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”《灵枢。邪客》亦曰：“人与天地相应也。”“人体是有机的整体”。
        中医的辩证观是一个运动观、发展观。它注重疾病的联系性、发展性和阶段性，强调治病必须抓住疾病的根本矛盾，即“治病必求于本”。
        中医认为，疾病的种类和病人的条件是复杂多样的，即使同一种疾病由于发病的地区、季节，人的生活环境、职业、体质等不同，或处于不同的发展阶段，如果出现的证不同，其治法也不一样，这叫“同病异治”。而不同的疾病，在其发展过程中，如果出现了相同的病机，就可以采用同一种方法治疗，这叫“异病同治”。
        从中可以看出中医治病，主要不是着重于“病”的异同，而是着重于病机的区别，一种病，出现不同的病机可以用不同的治法，不同的病种，只要出现相同的病机，就可以采用基本相同的治法，所谓“证同治亦同，证异治亦异。”
        同病异治或异病同治是中医治病的一大特色，临床上很多病证都有验证，如逍遥散、归脾丸的运用，本文仅就乌梅丸的运用展开论述。
        乌梅丸重用乌梅既能滋肝，又能泄肝，集酸、苦、辛、甘于一身，寒热并用，具有温上清下，扶正祛邪、调和阴阳之功能，酸与甘合则滋阴，酸与苦合则泄热，是乌梅配伍的主要方面。另一方面辛与甘合能够温阳，辛与苦合，又能通降，所以用于厥阴病阴阳两伤，木火内炽，最为允当。
临床验证
        （一）胆道蛔虫症
        蛔厥是《伤寒论》中提到的乌梅丸的主证，蛔厥相当于现代医学的胆道蛔虫症，临床上以上腹部钻顶样剧烈疼痛，阵发性加剧，呕吐、甚至吐出蛔虫，或伴四肢厥冷为主要表现，体征：上腹部压痛，但不及患者的主观症状严重，两者不成正比，大便检查蛔虫卵阳性。临床上我们运用乌梅丸加减治疗胆道蛔虫症，一般在原方基础上去黄柏、加吴茱萸、川楝子、大腹皮、槟榔、使君子等等。共收集病例11例，男4例，女7例，年龄在14－20岁9例，21－40岁2例，治愈（临床症状完全消失，随访半年未复发）10例，好转（临床症状缓解，但半年内又有复发）1例。服药均在3－6剂。有效率达到100%，治愈率达到90%。[2]
        典型病例举例：
        庞XX，10岁，上腹部钻顶样疼痛1天，阵发性加重，难以忍受，痛时屈膝抱腹，甚至在床上打滚，伴呕吐3次，腹平软，上腹部压痛，墨氏征（＋），肝脾肋下未及，四肢不温，面色黄青，舌淡红，苔薄白，脉弦细而数，有进食生冷不洁瓜果之病史。血常规检查：WBC　5×109/L , N 0.72 , L 0.28 , 大便常规检查：蛔虫卵阳性。
诊断：蛔厥（中医），胆道蛔虫症（西医）。辩证属脏热肠寒、寒热错杂、蛔虫上扰胆腑。
治法：温脏安蛔，驱虫止痛。
        方药：乌梅丸加减。
        乌梅15g，黄连、细辛各4g，干姜、花椒、吴萸、熟附子各6g，当归、党参、槟榔、使君子、大腹皮各10g。
        四剂。
        煎服法：水煎服，每剂煎二次，为防呕吐，每次少量频服，日二剂。痛止后日进一剂。服药后痛止神安，恢复食欲，嘱进清淡饮食，原方再进二剂，巩固疗效，随访半年未复发。
        仲景方后有“又主久痢”的记载。说明乌梅丸不仅为治蛔厥的专用方、历代医家如柯韵伯、章虚谷《医宗金鉴》等皆认为从乌梅丸的组方特点来看，该方不仅是治疗蛔厥的专用方，而且亦是厥阴病证的代表方。在乌梅丸的临床运用上，只要我们抓住厥阴病的病机特点，即凡是病程较长、病至厥阴，出现寒热错杂，虚实相兼的病机的，不管表现的是什么病，均可异病同治，用乌梅丸加减治疗，本文作者共收集内科的头痛、便血，妇科的痛经、崩漏，五官科的牙痛等病例9例，其中有2例为小儿病例，兹举典型病例如下：
        （二）厥阴头痛
        李X，24岁，农民，头痛2年余，以巅顶为甚，屡治不效来诊。2年前产后月余因琐事与家人争吵后外出受凉，回家后即感头痛，恶心，胸中郁闷，时作时止，未加介意。病情逐渐加重，曾间断服止痛片、正天丸及中药无效。近日来，头痛甚，以巅顶为著，时发时止，多于劳累、生气或受凉后加重或复发，痛剧时需用手捶头或用布裹头，痛苦不堪。伴胸闷、恶心、纳差、口苦、烦躁，月经延期量少色淡，舌质淡、边尖红、苔薄黄，脉沉细弦。证属肝血不足，巅顶空虚，寒邪直中，胸中气郁蕴热，寒热错杂之厥阴头痛。
        治宜温经散寒，清解郁热，益气养血。拟乌梅丸加减。
        处方：乌梅15g，制附子、细辛、肉桂、花椒、黄连、炒黄柏各6g，党参15g，生姜5片，当归、柴胡、蒿本各10g。服用三剂，头痛大减，头巾除，恶心减，纳增。效不更方，续服5剂，诸症悉平。随访半年未复发。[3]
        （三）痛经
        吕XX，女，38岁，已婚，经前腹痛已10余年，曾多方医治，疗效不佳。每于经前7天左右少腹胀痛，痛时较剧，伴恶心呕吐，嗳气，心烦不寐，胸胁不舒，腰膝疲软，下腹坠胀，四肢不温，大便溏薄，舌暗苔白，脉沉弦。证属气血不和，阴阳失调，寒热错杂。治宜调气血和阴阳，乌梅丸加减。
处方：乌梅、党参各15g，干姜、附子、黄柏、细辛、川椒各6g，吴苵萸、肉桂、黄连各3g，当归、延胡索各10g。
        三剂，日一剂，水煎服，腹痛减轻，续服7剂，诸症皆减，再服乌梅丸2个月，诸症悉除，随访2年未复发。[4]
        （四）牙痛
        何XX，男，68岁，牙痛一周，加剧3天，夜不能睡，终日含水以缓其痛。西医诊为急性牙髓炎，用抗生素、去痛片、甲硝唑治疗无效。后改服中药，累服清胃散、知柏地黄丸加减，连服数剂未见缓解。诊见：面色潮红，表情痛苦，面颊浮肿，头身微热，恶寒，手足不温，口渴，喜含冷水，不欲咽，大便3天未解。舌淡、苔薄微黄，脉细而数。此为寒热错杂证，属上热下寒。
治宜清上温下，方用乌梅丸加减。
        处方：乌梅10g，黄连、黄柏、细辛各6g，肉桂1.5g，当归、川叔各3g，附子、大黄（后下）各5g，党参、白芷各9g。六剂。
        用法：水煎服，每日2剂，每剂2煎，隔4小时服1次，频频含服。
        服药后复诊，牙痛减轻，能寐，恶寒除，大便解，原方减大黄，三剂。每日一剂。药后牙痛止，能食，诸症若失而告愈。[5]
        药理作用及讨论
        从西医的观点来看，乌梅有促进胆汁分泌的作用，曾有报导发现服用乌梅丸后胆汁分泌增多，由胆道术后放置之T形管内注入碘化钠造影剂发现，服药后，造影剂能迅速通过奥犾氏括约肌而流入十二指肠。表明本方能促进胆囊收缩和胆汁排泄。这一结果还被超声波证实。
现代研究还证实乌梅对炭疽杆菌、白喉杆菌、类白喉杆菌、葡萄球菌、枯草杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、宋内氏菌、痢疾杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌、付伤寒杆菌、绿脓杆菌、霍乱弧菌等均有抑制作用。尤其对葡萄球菌，枯草杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌作用较强。[6]组成本方的其它多种药物，如黄连、黄柏、桂枝等，据报导也有较强的抗菌作用。
        从中医的观点来看，乌梅丸的异病同治在于抓住相同的病机：病程均较长。厥阴病为六经病的发展后期，故病程较长。
        病机复杂。既有上热下寒的表现，如口干、口苦、心烦不寐，又见恶心、纳差、大便溏薄、四肢不温；又有虚实夹杂的表现，如时作时止，劳累、受寒后复发等。
        乌梅丸以乌梅为主药，乌梅味极酸，酸味入肝，既能滋肝，又能泄肝；黄连极苦，性寒；川椒极辛，性热。黄连得黄柏之助清热之力更强，川椒得细辛、桂枝、干姜、附子之助温脏祛寒之力更胜一筹。又佐以人参，当归益气补血，如此全方酸、苦、辛、甘合用，酸甘化阴、辛甘化阳，故有温脏祛寒、扶正祛邪、调和阴阳的作用。可用于各科疾病，出现厥阴病病机的病证，这就是中医异病同治的原理。
        结语
         本文介绍了乌梅丸的起源，组成、方解，及其在临床上的验证和运用。乌梅丸本是治疗蛔厥的主方，但仲景方后有“又主久利”的记载，古代医家研究、分析得出结论，认为乌梅丸亦应是厥阴病的主方，根据中医辩证论治的原理，只要我们抓住它的基本病机，可将经方灵活化裁，就可以收到良好效果。异病同治或同病异治在临床上的实例很多，本文仅就乌梅丸在临床上的运用展开探讨。
参考资料
[1]李培生主编,辩厥阴病脉证并治,《伤寒论讲义》,上海科技出版社,190页.
[2]尹有学,加减乌梅丸治疗胆道蛔虫症11例,《新中医》,1995,（1，49）.
[3]曹亚莉,乌梅丸临床运用举隅,《新中医》,2000,（12，43）.
[4]梅和平,乌梅丸新用,《新中医》,1993（7，45）.
[5]陈乔松，乌梅丸新用,《新中医》,1996,（10，53）.
[6]陈玲,乌梅,福建地道药材,《福建中医药》,1985,（5，52）.

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