对辅助生殖技术实施中的伦理问题的思考的论文

对辅助生殖技术实施中的伦理问题的思考的论文

　　试管婴儿为代表的辅助生殖技术( Assisted ReproductiveRechnology，ART) ，运用医学方法对配子、合子、胚胎进行人工操作实现受孕的目的。它改变、控制甚至是代替了人类自然生殖的一个或全部环节，让科技的力量延伸至干预、复制甚至创造生命的阶段，是生殖医学领域的巨大科技革命。

　　其实施步骤为: ①应用超促排卵技术获得多卵泡发育; ②手术室取卵实验室授精，精卵结合形成胚胎; ③实验室培养至卵裂期胚胎或囊胚移植入子宫发育成胎儿; ④剩余胚胎冷冻保存。此技术路线图导向明确、科学可行，但是，几乎每个操作节点均存在伦理争议，乃至禁区。

　　1 辅助生殖技术实施过程中的常见伦理问题

　　1.1 超促排卵技术应用的伦理问题

　　案例: 女方姓名张× ，年龄24 岁，身高155 厘米，体重45 公斤，BMI: 18. 7。夫妇同居，性生活正常，未避孕未孕2 年。因男方诊断为极度少弱畸精子症在某医院生殖医学中心行卵母细胞胞浆内单精子注射( ICSI)治疗。术前检查发现该患者B 超提示双卵巢多囊样改变。常规短效长方案超促排卵，小剂量促性腺激素( Gn) 启动，获成熟卵32 枚，正常受精31 枚，形成卵裂期高评分胚胎12 枚。移植日因患者自述腹胀腹痛，伴纳差，B 超提示: 双卵巢增大直径在5 ～ 10 厘米之间，盆腔大量腹水。考虑卵巢过度刺激，遂取消鲜胚移植全胚冷冻。随访: 患者持续腹水增加腹部膨胀，并伴有胸水，当地医院按重度卵巢过度刺激综合征( ovarianhyperstimulation syndrome，OHSS) 收住入院，予白蛋白静脉滴注半月后出院。现冻胚复苏移植妊娠中。卵巢过度刺激综合征是ART 周期中由于控制性超促排卵( controlled ovarian hyperstimulation，COH) 技术的应用引起的最常见最具潜在危险的医源性并发症。患者的卵巢对超促排卵药物过度反应，卵巢大量卵泡发育，排卵后大量黄体生成，血管过度新生，毛细血管通透性增加导致血浆渗出，临床表现为卵巢囊性增大，腹胸腔积液，严重者可有血液浓缩、电解质紊乱、肝肾功能受损等生命危险。该女性若非男方因素无需助孕治疗，现使用Gn 促排，因其年轻、形体瘦小、双卵巢多囊样改变，则为OHSS 的高危人群，即便使用小剂量的Gn 启动也几乎必然发展到中- 重度OHSS。

　　目前COH 是辅助生殖技术中不可或缺的必要步骤，该技术的应用使得同一月经周期中多个卵泡发育，获取多个卵子，补偿了试管婴儿治疗周期中取卵、受精、卵裂等各项操作每个环节所造成的卵子丢失以及单胚胎种植的失败，大大降低周期取消率，提高助孕成功率。2011 年Sesh Kamal Sunkara 等根据英国国家数据库1991 - 2008 年间40 万个新鲜体外受精- 胚胎移植( IVF - ET) 周期样本数据统计，当获卵数小于或等于15 个，活产率随获卵数增加而增加; 获卵数介于15 ～ 20 个，活产率达平台。2013 年国内Jingjuan Ji等根据2455 个新鲜周期样本数据统计得出相似的结论，获卵数介于6 ～ 15 个活产率最高。

　　但其实施面临两个问题: ①需要使用大剂量促性腺激素，违背了机体自然的规律。②风险与并发症包括卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠、流产率的增加、卵子非整倍体增加等。③超促排卵的药物多为进口药物，价格昂贵，一个超促排卵方案少则需要6000 至8000 元，多则需要一两万的药费，对患者造成了较大的经济负担，并发症OHSS 的有效治疗药物白蛋白的使用对于经济条件不宽裕的人群来说更是雪上加霜。④促排卵对于女性生殖系统的远期影响目前尚缺乏大样本的研究和循证医学资料的阐述。

　　因此，超促排卵这一技术是否对所有助孕人群均适合且必须? 其实施过程中的机理、风险、费用、疗效评价等方面突现出的矛盾冲突，需要从伦理学方面分析探讨超促排卵技术的适应证，以及由此产生的冻卵冻胚的处置、多胎的发生、较低的妊娠率、较高的流产率、患者的身心伤害和经济负担加大等问题。ART医生应根据不孕患者的基本特征，恰当预测其卵巢反应性，选择合适的个体化COH 方案，将获卵数控制在一个恰当的范围，保证促排卵治疗效果的同时兼顾促排卵治疗的安全性，增加成功率的同时减少治疗费用，获得活产儿的同时最大程度降低医源性并发症的发生率。

　　1. 2 异常受精卵的处置问题

　　案例: 女方姓名苏× ，年龄29 岁，夫妇同居，性生活正常，人工流产1 次，生化妊娠1 次，后未避孕未孕4. 5 年。子宫输卵管碘油造影提示双侧输卵管通而不畅，因“女方双输卵管炎、男方中度弱精子症”在某医院生殖医学中心行体外受精( IVF) 治疗，常规短效长方案超促排卵，获成熟卵17 枚，正常受精2 枚，未受精11 枚，三原核( 3PN) 受精4 枚，形成卵裂期可用胚胎2枚，鲜胚移植未孕。受精是一个卵子和一条精子融合为一个合子的过程。精卵融合时，卵膜阻挡第二条精子进入卵内，雌雄原核形成，随着精、卵原核的发育，DNA 合成和染色体复制同步进行，细胞骨架系统被激活与重排，成为双原核( 2PN) 受精卵，此为正常受精的过程。在试管婴儿临床治疗过程中，除了正常受精的胚胎之外，尚有众多异常受精的胚胎，正如该案例中该患者获卵17 枚，正常受精的仅2 枚，剩余11 枚未受精，4枚3PN 受精，即共有15 枚异常受精卵，试管婴儿治疗过程中出现的未受精卵及异常受精的废弃胚胎等是否可以用于科学研究?

　　2 应对对策

　　2. 1 完善法律保障

　　2007 年，人类辅助生殖技术行政审批权调整至省级卫生行政部门，卫生行政主管部门已组织实施多次人类辅助生殖技术管理专项整治行动，产生了积极的影响。但是，我国现行法律除《婚姻法》《继承法》《收养法》等法律和司法解释对其部分相关内容做出了相对简要的规定外，仅存在《人类精子库管理办法》《人类辅助生殖技术管理办法》等行政规定，并没有一部详实的针对辅助生殖技术管理、实施以及后续权利保障等各个具体层面的法律规定。因此，需要从法律层面严控ART 实施过程中的医疗行为，并明确非规范操作及衍生的医学、法律后果所应承担的法律责任。

　　2. 2 修订管理规范

　　《人类辅助生殖技术规范》《人类精子库基本标准和技术规范》《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》的颁布在一定程度上明确了对ART 实施过程的管理。但是，随着医学科学技术的发展和人类社会进步的需要，现有规定已不能满足当下需求。比如对上述案例中提及的超促排卵技术的适应证; 异常受精卵、剩余冷冻胚胎的处置均没有细化的规定，缺乏应用技术的具体临床路径，为后续应用埋下隐患。通过对2003 年辅助生殖技术的医学标准和管理规范的重新审视，发现其明显滞后之处，需要随着ART 的不断进步而与时俱进地发展，由行政主管部门、行业协会、生殖专家联合，结合临床实践，结合中国实际，结合国际趋势，制订更为细致和具有可操作性的管理实施细则，以便生殖医务人员有章可循。

　　2. 3 强化伦理监督ART 的从业机构和从业人员

　　肩负的责任是个体生育能力的体现、一个家庭的幸福、子孙后代的利益、整个社会的稳定，因此，开展ART 技术的从业机构设置的生殖医学伦理委员会需切实履行教育培训、伦理审查、政策研究、伦理咨询等职责，依据一定的伦理学原则，论证、指导、建议在临床、科学研究、高新生命科学技术应用以及生殖医学中心建设中的伦理问题与政策，比如对上述案例中出现的伦理问题应及时讨论、研究，从伦理层面提出应对之策，确保人类辅助生殖技术中伦理原则的实施，而不能让伦理监督流于形式。

　　2. 4 深化行业自律

　　由于辅助生殖技术行业的特殊性，2003 年颁布的《人类辅助生殖技术规范》对从业人员的资质提出了具体的要求。然而，在实际工作中，ART 医务工作者仅仅拥有从业资质远远不够，一方面，这个行业需要从业者兢兢业业、踏实钻研，在医疗实践中不断总结提高医疗技术水准，从医学层面突破伦理难题，比如致力于单胚胎移植的研究与应用，将大大降低多胎妊娠减少减胎风险而大幅度提高活产率，更有利于母婴的健康安全; 另一方面需要从业者认真学习伦理知识，加强医德修养，增强伦理意识，积极参加医德教育、医德评价、医德监督，促使自己从客观他律走向主观自律，从而深化整个辅助生殖技术行业的自律。

　　综上，为了保证人类辅助生殖技术能够科学应用、健康发展，需从法律规制、规程管理、伦理监督、行业自律四个层面对ART 技术实施进行综合的审查和保障，四者有机结合有效推动我国生殖医学领域的进步与发展，促进家庭和谐和社会稳定。

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