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药学硕士论文：慢性胰腺炎临床药学监护
【导读】慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是指由各种不同原因所致的胰腺局部，节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和(或)胰腺功能不可逆的损害。复发性或持续性腹痛的临床表现，腹泻或腹泻，体重减轻，黄疸，腹部肿块和糖尿病。西方国家，绝大多数的CP和长期的酒精，而在中国主要的CP和胆道系统疾病。胰管结石的常见并发症，胰腺假性囊肿，胆管梗阻症状的糖尿病。由于CP有许多可能出现的并发症，所以药物筛选和药物与CP和撤退的迹象是必要的患者的问题，医院临床药学服务也应运而生，即下列临床药学服务在慢性胰腺炎进行回顾性分析以提供合适的信息，为开展或进行这项工作的同行。
1 CP常用治疗方案
CP治疗是去除病因，如酒精，胆道疾病的积极治疗，防止急性发作，为低脂肪，高蛋白食物，避免饱食;主要的治疗方法是药物治疗，内镜治疗和手术治疗。药物治疗主要是对症治疗，止痛药的首次尝试用小剂量非成瘾治疗顽固性疼痛的腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除术镇痛药。胰腺酶替代现有的足够数量的胰腺外分泌功能不全症状，减少胃酸的胰蛋白酶活性的影响，抑酸药物可抑制胃酸分泌，应该注意的是，不良反应。合并糖尿病者可给予胰岛素治疗，营养不良者应补充营养、脂溶性维生素及维生素B12、叶酸、铁剂、钙剂及多种微量元素，严重营养不良者应考虑要素饮食或全胃肠外营养圆。而CT、MRCP、ERCP、 EUS等有明确诊断价值的影像学检查也应综合考虑治疗方案，如对萎缩(CT表现为全胰腺体积缩小和胰腺轮廓毛糙不整)和钙化的CP以对症治疗为主，单发假性囊肿(C1衷现为单发性囊肿或囊内容物无明显强化)最大径<5cm视症状以观察保守对症为主，>5cm或多发假性囊肿者以胃肠道吻合引流为主，有胰、胆道狭窄或扩张行减压引流必要时行胃肠道吻合，对肿块表现的行胰腺切除术唧。
2 CP常用治疗药物
2.1 止痛药
可用长效抗胆碱能药物，也可用一般止痛药，但止痛药尽量先用小剂量非成瘾性镇痛药，如雅片受体部分激动药，喷他佐辛，有轻度μ受体拮抗作用，成瘾性小，适用于各种慢性疼痛，当这些镇痛药在使用一段时间其镇痛效果可能下降，这时我们可以选择强力但不良反应小的镇痛药如曲马多。曲马多的特点是不良反应特别是胃肠道的不良反应较小，可作为慢性胰腺炎镇痛的一线用药。在慢性胰腺炎后期患者必须使用雅片类药物镇痛时，我们也应尽量选择缓释剂型来减少服药次数以降低药物成瘾的可能，避免使用短效雅片类药物如美吡利啶 。对顽固性疼痛则应进行腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除术。
2.2 胰酶制剂
由于各种酶，主要含胰蛋白酶，淀粉酶和脂肪酶，与活性强，胰酶时提供足够的替代，如妲己(复方消化酶胶囊)，当CP患者有胰腺外分泌功能不全的症状常见的使用剂量中性和碱性条件下的混合物口服的方式。慢性胰腺炎是由于长期的消化不良，特别是脂肪泻患者，应给予大量的外源性胰酶。胰腺分泌胰蛋白酶在慢性胰腺炎患者主要受CCK，十二指肠中的CCK蛋白酶的分解导致的CCK浓度的降低而增加，胰腺分泌和疼痛，因此胰酶替代疗法有一定的镇痛作用。胰腺酶替代疗法是纠正的主要措施，消化不良胰腺癌研究表明，当每餐约30000个单位脂酶(相当于最大10 %胰腺分泌)十二指肠后，可以防止发生脂肪泻。对CP患者脂肪泻给予的胰酶补充疗法有如下建议：首先给予大剂量胰酶，按脂肪酶计算，推荐每餐餐时或餐后口服2.5—4万单位，如症状消失则继续治疗。如症状不消失，应在补充大剂量胰酶的基础上，限制脂肪摄入量为每50—70g，若症状消失，继续按此方案治疗。如症状仍不消失，可加用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，通过抑制胃酸分泌而升高十二指肠内的pH值，可提高胰酶的活性，有助控制脂肪泻。
2.3 抑酸药
为减少胃酸影响胰酶活性，可用抗酸药或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，如采用氢氧化铝口服和雷尼替丁口服。H2受体阻断药通过阻断壁细胞上的 H2受体，抑制基础胃酸分泌和夜间胃酸分泌，对胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用，但是在突然停用H2受体阻断药时，会导致胃酸分泌反跳性增加。
2.4 胰岛素
对于合并糖尿病的患者应在控制饮食的同时采用胰岛素替代疗法。胰岛素属于多肽类激素，分子较大，一般认为它不易进入靶细胞而只作用于膜受体，通过第二信使而产生生物作用。胰岛素作为一种蛋白质，口服制剂易被消化酶破坏，故需注射给药。但同时应注意胰岛素过量导致低血糖症、胰岛素抵抗等不良反应的发生。其剂量应根据病情、血糖、尿糖由小剂量开始，根据血糖监测结果逐步调整。
2.5 营养支持
长期慢性胰腺炎多伴有营养不良，除饮食疗法外，应补充营养、脂溶性维生素及维生索B 叶酸 铁剂、钙剂及多种微量元素，严重营养不良者应考虑要素饮食或有计划的给予肠外和(或)肠内营养支持。
3 CP临床药物治疗中存在的难点
3.1 CP并发症
胰腺纤维化是CP的重要生理病理变化，胰腺钙化也可能在CP中出现，当出现胰腺钙化时可口服枸橼酸治疗。
①脂肪泻的治疗：胰外分泌功能不全，首先注意饮食，给予高碳水化合物低脂饮食，可提高食物中链三酰甘油的百分比，能促进脂溶性维生素的吸收，减少脂肪泻。其次应用胰酶制剂，注意其中胰酶含量与食物中脂质含量的比例，如多酶片、Viokase或Catazym，3—6g/d。此外，维生素 A、D、E、K、B 等均应补充。②糖尿病的治疗：首先控制饮食，限制糖的摄入，适当的体育锻炼。慢性胰腺炎的患者常同时伴有胰高血糖素的缺乏，应用胰岛素时常诱发低血糖，因此提倡口服降糖药物。在慢性胰腺炎时极少出现糖尿病性酮症酸中毒，对绝大多数患者，血糖水平在200—250mg之间无需治疗。使患者处于轻度的高血糖范围之内要比过量使用胰岛素而引起的低血糖要好得多。
3.2 疼痛的治疗
慢性胰腺炎的最重要的治疗是腹痛的控制，通常需要给予麻醉剂，但不应该担心成瘾而拒绝给予药物。急性胰腺炎的急性发作治疗需要住院治疗、禁食，给予常规胰酶静脉注射药物。的饮食措施效果包括少量的不确定性进入低脂肪和蛋白质饮食(以减少酶的分泌)，H2受体阻断剂或抗酸药(为了减少刺激的酸分泌释放，增加胰液分泌)，常见的情况是，这些措施并不能减轻疼痛,并需要增加麻醉剂用量，这往往会导致药物成瘾的危险性，在慢速华胰腺炎疼痛的药物治疗效果往往不尽如人意。采用强效的胰酶治疗慢性胰腺炎，给予一定量的胰酶可抑制十二指肠粘膜分泌胆囊缩素，从而减少胰酶的分泌，推荐服脂肪酶的剂量为每餐 30000u(如6片胰脂酶)。对应用胰腺提取物在改善慢性疼痛方面的效果似乎是在轻度特发性胰腺炎中比酒精性胰腺炎更明显。由于十二指肠需要大剂量的酶，缓释制剂不能有效地缓解疼痛，奥曲肽是长效生长抑素类似物，胰处于“关闭”状态，但不显着的疼痛缓解。剧烈的疼痛可在顽固性内脏神经切断术或周围内脏神经进行控制疼痛神经处理无水酒精注射来实现，腹腔神经丛无水酒精注射破坏可以使60%的患者减轻症状，但效果是短暂的，在操作中很多问题及用药时间和频率等，以及不同的处理方案将不会对患者的治疗效果的最直接的影响，即使是相同的治疗方案对于不同的患者可能有不同的影响。因此，为了让患者在治疗过程中，以获得最佳的治疗效果，我们应该有系统的电脑的每一个CP患者保驾护航的功效，同时尽量减少药物或严重不良反应的不良反应，尽最大努力保护健康的病人。
5 CP临床药学监护点
5.1 明确治疗目标，制定个体化治疗方案
根据患者病情、体征等和临床医师一起首先确定患者是否需要进行药物治疗，其次确定该用哪些药，再确定给药方案，并检测患者用药全过程，对药物治疗做出综合评价，发现和报告药物过敏反应和不良反应，最大限度减少药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。
5.2 在临床监测中建立ADR制度
在临床查房和药物使用过程中一旦发现药物不良反应便书面记录下来，并与临床医师一起分析判断导致不良反应发生的靶药，并利用医院信息系统医师工作站等全程监测ADR患者的治愈情况，作出真实、客观、准确的评价。
5.3 提高患者的用药依从性
包括用药剂量和用药次数，每日定时给药，保证血药浓度，抑酸药应与饭前服用，才能达到理想效果。合并糖尿病患者应每天监测血糖波动水平，并以此为依据调整胰岛素用量和制剂类型。因慢性胰腺炎多因长期酗酒或胆道疾病患病，故作为临床药师应瞩患者戒酒并监督之，同时瞩其应进低脂、高蛋白食物，避免饱食。
5.4 建议患者正确使用药品，减少药物不良反应的发生
临床药师在临床药学服务的过程中，不仅要在经济因素在选药，注意药物的药效，影响力，但也要注意药物的不良反应，以原发病。大家都知道，慢性胰腺炎的治疗腹痛的最重要的控制，需要迅速控制和腹部疼痛，止痛药的选择在这个时候是很重要的，首先应少用上瘾，适用于各种慢性疼痛如止痛药，喷他佐辛，但是这些药物在使用一段时间的镇痛效果的后将会降低，功能强大的选择，但曲马多的副作用少，但是随着剂量的增加，容易形成药物成瘾，这就需要观察药学服务的，在正确的时间选择也开始逐步减少药物或停止使用止痛药，盐酸雷尼替丁酸抑制也有镇痛作用，但它的使用时间最好不要超过6周，因为突然停止引起胃酸分泌增加反弹等不良反应，从而为临床药师，要达到治疗效果后，医生逐渐停药。胰岛素的使用应剂量开始，根据逐步调整的具体情况中。胰岛素过量可能会导致低血糖不良反应，过敏反应，胰岛素抵抗，脂肪萎缩，严重时可导致昏迷，休克，甚至死亡，血糖水平应该使用胰岛素的过程中监测和调节胰岛素的使用，降低的可能性的不良反应。
5.5 建立患者用药档案，对患者生活质量进行评价
据健康，一般规模和特殊的问卷调查，健康问卷和健康效用测量方法的世界卫生组织的定义，健康效用指数，作出客观评价和患者主观生活质量。
在我国慢性胰腺炎变得越来越普遍，对于慢性胰腺炎的治疗是最重要的控制腹部疼痛，通常需要给予止痛药，并应小剂量的非麻醉性镇痛药，患者应慎重选择，以止痛药，以避免药物依赖。同时能给予胰酶，胰蛋白酶加入到防止脂肪泻也有一定的镇痛作用，以防止胰酶活性的酸作用也可以使用酸抑制药物。对于糖尿病患者需要注射胰岛素，要求监测血糖水平。临床药师应该从慢性胰腺炎患者，低脂肪，高蛋白饮食，注意避免暴饮暴食，养成良好的饮食习惯。
注意避免不良的精神刺激，防止过度紧张，遇到事情要豁达，对食欲不振或消化不良者可配合药膳调理。
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