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高等医学教育临床实践指南
导语：将临床实践指南应用于高等医学教育是将传统教育模式结合最新临床实践指南进行教学，在常规授课之外教员将英文或中文指南的核心信息向学员精确传递，从而作为专业知识的补充与提高。
医学是一门日新月异的学科，全球每年发表的医学文献就数以百万计。如何在浩如烟海的文献资料中获取指导性最强的内容是当代医学生必备的技能之一。而目前的医学教育模式仍沿用传统的教科书知识的传授，教科书中虽有不定期专业知识的更新，但更新的速度远远低于实际需求。笔者认为如果常规将本专业最新临床实践指南引入医学教育，这对于丰富学生专业知识、了解本专业前沿进展、指导临床实践大有裨益。
1意义
近20年来，循证医学正快速而深入地发展，体现循证医学精髓的临床实践指南悄然成为现代医学不可分割的一部分[1]。医学临床实践指南是由专业学术团体对最新循证证据的集合和总结，具有以下特点：(1)学术权威性，编写人员均系各专业领域知名学者，参考文献来源于行业高影响因子杂志;(2)内容信息量大，在全面系统检索、分析和评价后引用文献;(3)突出学术独立和公正，各学会都有专门的委员会，按照严格的工作程序制定指南;(4)是强调循证医学思想，推荐意见附有证据分级，从而帮助医生在特定的临床情况下做出最适宜的处置。
因此，在高等医学教育中融入临床指南相关内容，将有助于医学生掌握最新研究进展，并在此后的临床工作中更好地指导实践。笔者认为当下的医学教育就是要让被教育对象打破传统的唯书本论、唯权威论观念，树立以询证医学指导学习、实践的观念。但事实上，在中国的医学院校，指南远远没有成为指导临床实践的主流，在医学教育阶段也缺少全面深入的学习。虽然有个别院校曾做了初步的探讨，但这种教学方法并没有普遍开展[2]，不仅是中国的临床医生，在欧洲，临床医生对于专科指南的知晓率也并不理想[3-6]。
2实施方案探讨
笔者设想，将临床实践指南应用于高等医学教育是将传统教育模式结合最新临床实践指南进行教学，在常规授课之外教员将英文或中文指南的核心信息向学员精确传递，从而作为专业知识的补充与提高。例如，作为内分泌专业医生和教员，每年美国内分泌学会都会更新糖尿病防治指南，该指南集中体现的近1年世界糖尿病诊治方面的最新成就，可以在课堂教学中融入该指南的核心内容，并且可以与上一年的指南内容进行比较，让学生更加深入地了解糖尿病诊治的变迁和进步，接收到全世界最主流最先进的诊治理念。当然这种方式仍然是教员主动作为，学员被动接受的模式。
笔者认为还可以根据教学内容提前让学员自行查找感兴趣的糖尿病诊治指南，可以是中国的、也可以是美国的、甚至是欧洲的，可以是中文的也可以是英文的，在常规授课后留有时间全体共同讨论，畅谈学习心得，如此学习方式更为活跃、生动、还可以让大家最短的时间内获得最大信息量，当然这个过程中对教员的知识储备和主动学习也起到了督促的作用，从而达到了教学相长的目的。
3预期效益
不同层次的医学生对临床实践指南在工作中的指导意义都有着一定程度的了解，在日常教学中笔者所在的第三军医大学的学员也希望在大学基础课或临床实习阶段接触到更多相关知识，这也反映了被培养者对获取最新知识的需求与呼声。在高等医学教育中引入最新的临床实践指南，笔者认为至少会产生以下几方面的教学效益。
3.1了解专科研究进展
医学研究的进展速度十分惊人，仅在Pubmed上，每天都会更新数以千计的医学论文，怎样在浩繁的医学文献中找到自己感兴趣的内容，怎样知道本专业领域的研究热点是什么，什么工作是前人已经做过的，哪些研究尚无定论，认真研究指南将是解决这些困惑的一把金钥匙。正如美国糖尿病学会每年都会更新糖尿病防治指南，因为在美国，内分泌研究方向每年都会开展一系列的临床试验，得出相应的研究结论，这些都是专科指南修改的依据。通过指南的学习，医学生可以清楚看到各自专业领域发展的方向与研究进展。
3.2学习专科诊疗的规范程序
在学习各专科指南的过程中，笔者常常会发现文中多处引用各大临床试验的研究结论，例如诊断某个疾病，建议先做哪些检查，再做哪些检查?同类型的检查中哪个意义更大?有没有诊断的金标准?这些问题在指南中都有细致的分析，而且真正做到了有理有据。这种严谨求实的学术态度正是医学教育中要努力实践的。因此，将指南应用于医学教育实践，无形中会形成学生正确合理的诊疗思路，同时对于未来制定规范化的临床实验路径、开展医学研究大有裨益。研读指南应是一个医学生在成为临床医生前重要的必修课。
3.3学习最新诊断标准及治疗进展
随着医学研究的进展，人类对许多疾病的认识也逐步深入，疾病的诊断标准也不时更新。最新、最权威的诊断标准从何获取?那就是诊疗指南。例如：妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)诊断标准最早制定于上世纪60年代，几经修订，2011年美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)推出了最新诊治指南，该指南最大的变化之一是GDM筛查和诊断的调整，推荐采用口服75g葡萄糖筛查的一步法诊断GDM，其界定的空腹、服糖后1h及服糖后2h血糖值及诊断条件均有下调，充分体现了当今对GDM更加严格的管理趋势[7]。
并且在妊娠合并糖尿病患者降糖药物使用方面也一扫过去只能使用人胰岛素的认识，现在各大指南明确推荐门冬胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、地特胰岛素都可用于此类患者。必要时，在知情同意的基础上，部分口服降糖药也可以谨慎使用[8]。诸如此类诊断标准、治疗理念的变化对于临床实践发挥着重大的指导意义，通过阅读最新指南医学生可了解到最新诊断标准、治疗措施，始终站立在知识更新的前线。
3.4将循证医学理念与临床实践相结合
循证医学是与个人经验和权威专家意见相对立的，它反对简单地把基础研究的结果推论到临床，主张临床研究特别是随机对照临床试验的结果作为指导临床的决策依据。而临床实践指南是基于对循证医学证据的梳理和总结，从而得出最令人信服的结论。因此，临床实践指南是循证医学运用于临床的一个典范，从某种角度来讲，将临床实践指南应用于医学教育，可以很好地将医学生从传统的依靠个人经验诊疗引向现代医学的精髓-循证医学诊疗[1]。
3.5学习医学英语的好教材
在我国，各医学院校没有统一规范的医学英语教材是阻碍医学生英语学习的一大难题。本科生教育中，主要的目标是通过国家英语四六级考试，进入临床实习阶段后，医学英语就基本上靠自主学习。同时，研究生的英语教材多数由院校自编，主要面向国家英语六级考试或者雅思、托福之类的出国考试[9]。而国外的诊疗指南编写人员都是各学科领域内国际知名专家，这些专家大部分来自英语母语国家，其编写的指南，语言简练，语法规范，选词精准，句式严谨，尤其在临床常用表达方式上，可谓是医学英语学习的范文。
因此，在医学教育中引入临床实践指南，必将成为医学生学习专科英语的好教材。综上所述，各专科的最新临床实践指南对于各层次的医学生来说都是一部非常好的教材，它通过对书本知识的补充和提升开阔了医学生的眼界，打破了故步自封、因循守旧的思维框架，帮助大家了解各专科疾病诊治的前沿进展，更重要的是从学生时代就树立了循证的观念，并将这种理念贯彻到日后的临床实践中去。同时，外文指南也是优秀的医学英语学习教材，获得途径简单，许多网站均可免费下载。总之，将指南教学融入传统教学、认真学习指南，可使医学生获益良多。
参考文献
[1]胡礼炳.从学生的角度看中美医学教育的差别与相关问题的思考[J].中国高等医学教育，2010，24(3)：105，122.
[2]赵威，黄静，高炜.医学教育中临床指南相关内容讲授现状的调查研究[J].中国高等医学教育，2011，25(9)：78-79.
[4]程远植，吴锡桂，黄伟，等.《中国高血压防治指南》知晓情况的调查[J].高血压杂志，2002，10(2)：176-177.
[6]赵威，高炜，王贵松.急性ST段抬高心肌梗死临床指南知晓率及应用情况调查[J].心肺血管病杂志，2007，26(2)：96-99.
[7]杨慧霞.妊娠期糖尿病筛查和诊断策略的变迁[J].实用妇产科杂志，2011，27(7)：482-484.
[8]中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J].实用妇产科杂志，2011，49(8)：561-569
[9]刘伟荣，WangJL，杨丹.医学英语教学现状分析及改革探索[J].医学综述，2008，14(16)：2552-2554.
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