质量安全承诺书范文集合10篇
在社会一步步向前发展的今天,我们使用上承诺书的情况与日俱增,承诺书必须在要约的有效期作出。在写之前,可以先参考范文,以下是小编帮大家整理的质量安全承诺书10篇,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。
质量安全承诺书 篇1
为了进一步加强医院管理,使全院医务人员牢固树立“以病人为中心”救死扶伤,全心全意为人民服务的思想,强化质量意识、优质服务意识、医疗安全意识,职业风险意识,消除医疗安全隐患,杜绝医疗事故、提高医疗质量、改善服务质量、保证医疗安全。根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》及《医院管理年活动实施方案及检查细则》,结合我院院科两级管理体系的相关文件规定,特制定医疗质量、医疗安全、优质服务承诺书。具体内容如下:
一、以科室为单位,科主任作为医疗安全第一责任人,要切实履行自己的职责,要建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度,严格按照医院的总体要求做好本科室的质量管理工作。凡因违反规定导致事故、纠纷发生者,当事人应承担全部责任。
二、要加强各项规章制度的落实,特别是核心制度的落实。对于不能严格遵照执行的人员要下岗培训,对于延误病人的抢救及治疗时机,造成医疗事故、纠纷的责任人按照相关规定严肃处理,追究其所在科室负责人的连带责任。
三、医务人员要严格遵守法律,法规和技术操作规范,严格履行首诊负责制,详细询问病史,认真检查病人,科学制定诊疗及护理方案,严密观察病情变化,如实向病人及家属告知并严守患者隐私,在实行医疗、预防、保健措施和签署有关医学证明文件前,必须亲自诊查、调查、并按照规定及时填写医学文件,不得隐匿、伪造,销毁医学文件及有关
资料,不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。
四、各级医务人员必须以科学的态度从事执业活动,做到科学诊断、合理治疗,坚持应检必检、合理施治的原则。
五、必须严格按照我院20xx年版《病历书写指南》的要求书写门急诊及住院病历,书写内容要真实完整、准确无误,分析科学有序、记录及时清楚。对于单病种、优势病种及重点病种病历必须按照要求书写中西医结合病历(病历中一定要有中医内容,上级医生查房记录中一定要体现中医诊疗指导内容)。积极开展临床路径的试点工作,贯彻落实我院的临床路径实施方案,认真书写临床路径表格。科主任、质控员要严格把关,不允许有严重缺陷的病历出科。
六、适时进行医患沟通,严格落实医患沟通制度。每次沟通都应在病历中详细记录(内容包括沟通的时间、地点,参加的医护人员、病人及家属姓名,沟通的具体内容,沟通的结果),并要求病人及家属签署意见和医患双方签名;在进行医患沟通时,应当尽可能使用病人及家属易于接受的方式和理解的语言。违规追究当事人的全部责任。
七、坚决贯彻执行会诊制度。凡遇疑难、重、危及诊断不明病例,一律及时请院外会诊,会诊要及早申请。急诊会诊必须随叫随到,任何人不得以任何理由推拖。门(急)诊抢救必须按照门(急)诊抢救流程执行,病人在门诊就诊或在医技科室进行检查或待诊、待查时,如果病情出现变化,病情加重或突发意外(如呼吸心跳骤停),应就地抢救,并及时通知急诊科及相关科室迅速参加抢救,在病情允许情况下由医护人员陪同立即护送至急诊科进一步治疗观察;需住院者应在病情平稳后
由医护人员陪同护送至综合icu病房或相关科室病房;科室不得以任何理由拒收病人,同时上报医务科、门诊办等相关部门。急危重病人入院后,接诊医师应立即进行救治,必须在5分钟内给予处置、建立静脉通路,并迅速报告上级医师,主治医师或(和)科主任必须立即查看病人,指导抢救治疗工作。
八、加强围手术期病人的管理,认真落实手术分级管理制度和手术安全核查制度,认真完成术前、术中、术后的手术安全核查和手术风险评估,从填写手术通知单开始,做好手术病人身份识别和手术部位识别双重检查,特别对昏迷病人、急危重病人、老年人和儿童要实施腕带管理。加强手术病人体位安全的管理,防止因体位不当造成病人的二次损伤。手术中切除的组织、器官应予病人家属查看后提送病理检查,并做好交接登记。
九、凡科室开展新业务、新技术和重大手术,必须按规定由科主任签字报送医务科、主管院长,批准后方可实施;如紧急手术病人,在无家属及关系人等特殊情况下,应向科主任、医务科和总值班报告,经授权人批准后实施手术,但术前谈话内容要详细、全面,各种并发症及危险因素要交待清楚,并履行签字手续;术中需更改术式,须向科主任请示,并再次向病人家属告知、说明,必须履行签字手续。
十、认真贯彻落实查对制度。医、护、技人员要认真执行各种查对制度,医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的'各种报告应按相关规定认真查对,保证准确无误,确保病人的安全;药剂人员在药品调剂时,应认真执行“四查十对”制度;护理人员要作好“三查十对”,及时巡视病房,认真观察病情,准确地向医师反映病人的病情变
化,特别在抢救病人时,执行医生口头医嘱时,护士一定要复述一遍,确认无误后执行,并保留抢救时所有药品的空瓶,在抢救结束核对登记后方可销毁。违规者由当事人负全部责任。
按照分级护理制度为患者提供护理措施。按要求及时巡视,观察病情变化,第一时间通知医生,遵医嘱给予治疗措施。强调患者活动范围,重危护理患者不可离床活动;一级护理患者可在病室内活动;二、三级护理患者可在病区内活动。
十一、科室必须加强进修、实习人员的管理,进修、实习人员必须按照相关规定的要求在带教老师的亲自指导下书写医疗文件、参加手术和各项诊疗操作,带教老师不得随意让进修、实习人员代替值班,违规追究责任人全部责任。科室对新上岗人员应抓好继续学习、业务培训及管理工作,确能单独胜任工作时,由所在科室提出申请,经医务科批准后方能单独值班,违规者除追究当事人的直接责任外,上级医师和科主任要负主要责任。
十二、各科室应对抢救设备、器械和药品做到专人保管,经常检查,及时维修,并做好记录,确保抢救病人的需要。因抢救器械、药品等抢救物品不到位而引起事故、纠纷,由当事人负全部责任。
十三、医患纠纷一经发生,当事科室要妥善保留一份原始资料,如针管、残存液体、血液制品等,封存病历(任何人不得涂改、调换、销毁、丢失),不得掩盖或隐瞒,并及时上报医务科。对其它科室或人员发生的纠纷,不得将真相随意、过早泄露给病人及家属,以避免纠纷扩大、复杂化,违者视情节轻重追究当事人的责任。
十四、全院各类工作人员要互相支持,团结协助,不相互拆台,更不能在医患之间拔弄是非,更不能将相互之间的不同意见或矛盾暴露在病人及家属面前。否则,因此引发的纠纷,视情节及后果对当事人给予检查、停职、行政处分等处理。
十五、病历中相关文件完成人员权限及时限:
(1)门(急)诊病历记录,就诊时完成;
(2)入院记录,病人入院后24小时内完成;
(3)首次病程记录,病人入院8小时内完成;
(4)病程记录,病危每天至少记录1次;病重至少2天记录1次;病情稳定至少3天记录1次;
(5)主治医师首次查房记录,病人入院24小时内完成;
(6)接班记录,接班后8小时内完成;
(7)转出记录,转出科室前完成(紧急情况除外);
(8)转入记录,转入后24小时内完成;
(9)阶段小结,每月至少1次;
(10)术前小结、术前讨论,由经治医术前完成;
(11)手术记录,术后24小时内由术者完成,特殊情况下由一助完成术者审签;
(12)麻醉术前、术后访视记录,麻醉术前、术后完成;
(13)术后首次病程记录,术后由术者或一助即时完成;
(14)术后3日病程记录,每日至少一次,要有术者或上级医师查房记录;
(15)有创操作记录,操作完成后即时完成;
质量安全承诺书 篇2
为了确保水产品质量安全,向社会做出以下诚信承诺:
一、坚持以质量取胜,坚持以信誉取胜,争创优质水产品。
二、严格按照无公害水产养殖要求组织生产,决不使用国家禁用药品和无公害生产禁用药品,如:五氯酚钠、喹乙醇、地虫硫磷、六六六、林丹、毒杀芬、滴滴涕、甘汞、硝酸亚汞、醋酸汞、呋喃丹、杀虫脒、双甲脒、氟氯氰菊酯、锥虫胂胺、酒石酸锑钾、磺胺噻唑、磺胺脒、呋喃那斯、红霉素、杆菌肽锌、泰乐菌素、速达肥、乙烯雌酚、阿伏帕星。
三、水产养殖病害防治决不使人用药品。
四、自觉接受农业执法部门的监督管理,自觉接受公共媒体和社会大众的舆论监督。
若违反本承诺,造成后果的,由本人(单位)承担一切经济和法律责任。
质量安全承诺书 篇3
电梯安全事关人民生命财产安全,作为维保单位质量安全的第一责任人,抓好安全生产是义不容辞的责任。为了确保本单位维保的电梯安全运行,保障电梯乘客安全,本单位承诺:
1、严格按照《特种设备安全监察条例》和电梯有关安全技术规范、标准规定,在许可范围内开展电梯维保活动,做到守法经营、诚实可信、注重质量、服务周到。
2、自觉接受特种设备安全监督管理部门、社会媒体和广大电梯用户监督,对维保电梯出现的安全质量隐患,及时整改到位,确保所维保的电梯处于良好的安全状况。
3、加强电梯作业人员安全意识和业务能力教育培训,做到持证上岗,严格遵守有关安全规定和操作规程。积极协助电梯使用单位建立健全安全管理制度,应急救援预案。
4、落实《特种设备安全监察条例》和安全技术规范要求,对维保的电梯至少每15日进行一次清洁、润滑、调整和检查,主动协助电梯使用单位及时办理电梯的定期检验手续,按安全技术规范要求做好自检,并对其安全性能负责。
5、在每部电梯轿厢内公布救援电话、维保电话、维保单位、维保人员,保证所维保电梯合格标志及警示标志符合要求,安全及应急装置可靠有效,并提供24小时响应的电
梯急修服务到电梯发生事故或困人等故障通知后,城区内30分钟,城区外1小时内赶到现场,并采取必要的应急救援措施。
6、对维保的电梯提供优质价廉的电梯备品备件,及时响应电梯使用单位对备品备件的需求,确保电梯正常使用。 若发生违反《特种设备安全监察条例》等法规的有关规定和上述承诺要求的行为,本单位依法承担职责范围内的一切责任。
承诺单位签字(盖章)
二〇一三年六月八日
本承诺书一式二份,一份监察机关留存、一份承诺单位留存
质量安全承诺书 篇4
根据《中华人民共和国食品安全法》相关规定,为规范自身经营行为,提高自律意识,确保销售食品的质量安全,维护消费者的合法权益,本经营者郑重承诺:
1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定,对社会和公众负责。诚信经营,保证食品安全,接受社会监督,承担食品安全的第一责任人,责任及履行义务。
2、保证依法取得食品流通许可相关证照后,按照许可范围依法经营,并在经营场所醒目位置悬挂或者摆放《食品流通许可证》。
3、建立食品安全管理制度,保证有与经营规模相适应的食品安全管理人员,从业人员取得健康证后方可从事食品生产经营活动,每年进行健康检查。
4、保证建立并执行食品进货直验及记录制度,查验记录保存期限不少于二年。
5 保证建立并执行定期查验及退市和召回制度,及时清理变质、超过保质期的食品,主动将其退出市场;保证在收到生产者召回不符合食品安全标准的通知、检验机构出具的不合格检验报告等,立即停止经营,从柜台下架,通知相关生产经营者和消费者,并记录停止经营和通知情况。
6、主动向消费者提供销售凭证,自觉履行不符合食品安全标准的食品更换、退货等义务。
7、自觉接受消费者和食品药品监督管理局等有关部门的监督,履行有关法律、法规规定的义务。
承诺人:XXX
二○**年X月X日
质量安全承诺书 篇5
尊敬的住户:
感谢您选购了我公司新建的商品住宅。
为维护您的合法权益,我公司对您购买的 路小区 号楼 单元第 层 户,建筑面积为 平方米的住房,做出如下质量保证和承诺:
一、符合山东省住宅建筑标准及有关规定。
二、通过市或(县市)质量监督部门核验,建筑工程质量被评为 等级。
三、通过市、县房地产开发管理部门竣工验收,小区(组团)配套设施齐全,达到标准,具备了新建住宅交付使用许可条件。
四、住房自交付之日起,在正常使用情况下,本公司免费承担以下项目保修期内的维修责任:
1、 房屋防水5年;
2、 墙面、厨房和卫生间地面、地下室、管道渗漏1年;
3、 墙面、顶棚抹灰层脱落1年;
4、 地面空鼓开裂、大面积起砂1年;
5、 门窗翘裂、五金损坏1年;
6、 管道堵塞2个月;
7、 供热、供冷系统和设备2个采暖期或供冷期;
8、 卫生洁具1年;
9、 电器管线2年;
10、水管线安装工程和装修工程为2年;
11、地基基础和主体结构在合理使用情况下,按国家规范有关规定设计寿命年限承担保修。
12、烟道一个采暖期;抽气孔两个月。
13、有防水要求的卫生间,房间和外墙面的防渗漏,为5年。住户对商品住宅交接验收签字之日即为该住房交付使用日期,也是本保证书的签订日期。住宅保修期限自本保证书签订之日起计算。因住户使用不当或擅自进行家庭装饰装修而造成的质量问题不在本公司维修范围之内。
五、住户入住后,有关住宅质量的来信来访、投诉,本公司将直接或委托物业公司及时给予答复和妥善处理,若对我们服务人员的工作不满意,可向本公司投诉,我们将及时处理。
六、对住户报修的答复和处理时限,详见本小区物业管理的有关规定或见附页。
七、如对本公司的答复或处理有争议,凡有关住宅工程质量的,可根据建设部[1993]第29号《建设工程质量管理办法》等有关法规政策规定,向本地的建设工程质量监督站申请协调;
凡有关住宅配套质量的,可根据《山东省城市房地产开发经营管理条例》等有关法规政策规定,向本地的房地产开发管理办公室申请协调。对协调意见仍有分歧的,可向本地仲裁委员会申请裁决或通过人民法院解决。
凡因住宅工程质量问题久拖得不到解决的,住户可向工程质量监督站投诉;凡因住宅配套质量久拖得不到解决的,可向房地产开发管理部门投诉。
八、经市级以上有资格的专业部门的鉴定,凡属地基基础和主体结构质量不合格且无法修复 的危险住宅,将予以退房或调换。
九、本公司愿承诺的其他内容(见附页)。
十、本保证书作为商品住宅销售合同的附件,是房地产开发企业对销售的商品住宅承担质量 责任的法律文件,与销售合同具有同等法律效力;用户应妥善保存,不得伪造、涂改。 我们的宗旨是给住户提供优良的居住环境和良好的售后服务,使广大住户舒适、满意。
质量安全承诺书 篇6
我方(供方)经与贵方(需方)平等协商,并按贵方要求,贵我双方就合__ __ __ ( )供货商: 作事宜已达成一致:本单位(本人)保证以合法身份与贵方(武汉华工后勤管理有限公司下属 )合作,通过合法方式向贵方供应安全合适、质优价廉的物资。
在双方协议基础上,为了明确供需关系并达到贵方要求,我方特向贵方作出以下供货承诺:
一、向贵方提供本单位由政府核发的有关合法证件,即营业执照、生产许可证、卫生许可证或个人健康证、产品检验合格证书或身份证以及其他必须的专业证照等(原件审查、复印件备案)。
二、本单位(本人)自愿以月结货款作为对贵方的质量、信誉保证金。
三、质量标准:为贵方提供与所供产(商)品的国家质量标准或相应等级质量价格报告单相符的物资。
四、供货时间:以贵方确定的时间为准,保证按贵方订购物资的数量、质量要求按时到位。
五、验收方式:数量验收以贵方(食堂、餐厅)实际验收净重量或单位数量为准;质量验收:所供产(商)品质量、品种、品牌、规格及产地经贵方验收认可为准,若质量不合要求,承诺包退包换、并及时补充配送到位。
六、严格按贵方规定的定价原则执行,并在随行就市前提下及时诚信报价。
七、出现下列情况,除按贵方的规定扣除相应质量保证金外,按相关规定自愿放弃供应商资格。
1、不按贵方提供的订货单(或电话订单)中的品种、数量、质量要求进行配送,造成贵方损失和不良影响的,每次罚扣100元,一月内累计出现三次类似情况者,自愿放弃供应商资格。
2、如配送物资出现质量问题,经贵方采供部确认每次自愿扣罚300元质保金,一月内累计达两次者自愿放弃供货资格。
3、配送物资严格按贵方规定的品牌、等级、种类物资供应,不得自行改变供货类别、降低供货等级、变更品种名称和虚开数量套开其它品种。如违反本规定除不报账外,愿按违规金额的5倍罚款,情节严重(数额较大)的自愿放弃供货资格。
4、配送物资因质量问题退货不到位,一月内累计达两次自愿放弃供货资格。
5、配送物资时服从贵方管理,遵守贵方有关规定,做到配送服务周到,不无理取闹,打架斗殴,不擅自进入食堂、餐厅操作间私拿物品,不欺行霸市、强买强卖,如有以上情况,自愿取消供货资格。
质量安全承诺书 篇7
尊敬的朋友:
XXXXX保洁有限公司如能荣幸的承接各位尊朋的日常清洁作业,我公司将以“抓质量、保安全、提效率、争创新、守诚信、求发展”的经营方针,竭诚为各位尊朋提供科学规范的优质服务,并郑重承诺如下:
1. 我公司保证在日常清洁及保洁作业过程中,委派技术过硬、管理严格的管理人员和熟练的技术工人对各位尊朋进行日常清洁及保洁作业,如在清洁过程造成我方人员或因我方原因造成第三方人员伤亡,其责任由我公司承担,并承担一切经济损失。
2. 我公司保证在日常清洁及保洁作业过程中爱护尊朋财物,按规范化作业要求安全作业,不损伤各种饰材,饰物及附属设施,如果因操作不当造成贵公司损失的由我公司承担一切责任,并照价赔偿。
3. 我公司保证在日常清洁及保洁作业过程中,所有保洁人员都是身体健康,没有疾病和传染病,精神正常,健康的完成各项保洁工作。
4. 我公司保证在日常清洁及保洁作业过程中,女性保洁员都不在生理期时间内工作,让各位尊朋更放心没忌讳,人性化的呵护女性健康,平时更出色的完成各项保洁工作。
5. 我公司保证在日常清洁及保洁作业过程中,严格按照方案及合同中所制定的清洁卫生质量标准和程序作业。
6. 我公司保证在日常清洁及保洁作业过程中,认真落实各项管理规章制度,使各项管理目标落到实处。
7. 我公司员工的劳动保险、医疗保险以及安全责任保险全由我公司承担。
8. 我公司保证严格履行合同的各项规定和条款,高效、安全、满意的完成各位尊朋的日常清洁及保洁作业。
承诺单位:XXXXX保洁有限公司
法人代表: 赵XX
日 期:20xx年5月18日
质量安全承诺书 篇8
xx镇人民政府:
为了认真贯彻执行《中华人民共和国食品安全法》等食品质量安全法律法规,我作为单位的法定代表人(实际控制人),是食品质量安全的第一责任人,对本单位的食品质量安全工作负全面责任。
本人保证:认真贯彻执行国家、省、市、县关于食品质量安全的法律、法规和有关政策规定,做好本单位的食品质量安全工作,有效防范和杜绝食品质量安全事故,并郑重承诺:
一、严格遵守国家相应的法律法规,保证按照备案后有效的产品标准组织生产,决不无标或随意降低标准生产。
二、保证原辅材料符合相应标准和有关规定,决不使用发霉、变质或含有毒素、有害物以及被有害物污染的原料、非食用性原辅材料和添加剂。
三、保证食品加工的原料处理、加工、贮存的厂房或场所等生产环境整洁干净。保证食品包装材料、贮存、运输、设备等保持清洁,对食品无污染。
四、决不销售过期、霉烂、变质、掺杂掺假的食品,决不冒用他人商标和厂名、厂址。
五、建立“五公开”(营业执照、卫生许可证、食品生产许可证、质量安全承诺书、县乡村及本企业食品监管人员名单和监督投诉电话)“五台账”(企业产品执行标准、食品添加剂备案登记台账、原辅材料、包装物进货验收台账、产品质量自检和监督检验结果登记台帐、产品出入库登记及销售流向台账)。
六、不伪造食品标识,不冒用QS标志,不标注虚假生产日期,对本单位生产的不安全食品及时召回。
七、自觉接受监管员的日常监督检查,配合并接受相关部门对食品的定期抽检和监督检验。按时参加质监部门组织的从业人员业务知识培训。
本单位将严格履行以上承诺,如有违反,愿意承担相应的法律责任,并接受处罚,欢迎社会各界予以监督。
承诺单位(盖章):
法定代表人(签字):
承诺时间:
年 月 日
质量安全承诺书 篇9
为加强学校饮食卫生安全管理,确保师生身体健康及生命安全,作如下承诺:
一、严格按照《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全操作规范》等相关法律法规及学校食品卫生管理规定从事食品生产加工和经营。
二、健全组织机构,配置专管人员。学校校长是学校食堂食品卫生安全的第一责任人,校领导要将学校食堂食品卫生安全列入学校重要议事日程,定期召开会议,专题研究工作;建立健全食堂食品卫生管理制度及岗位责任制度与责任追究制,并对执行情况进行督促检查;制订切实可行的群体性食物中毒突发事件的应急处置预案,保证在事故发生时,能够科学、有序的处置;将食堂食品安全工作纳入学校日常管理,全面落实学校食堂食品安全的各项法律法规。
三、饮食原料及货物购进,必须按《食品卫生法》有关规定,严把质量关,落实索证索票制度,按要求详细登记食品进货台账。采购的大宗食品必须通过正当渠道定点采购并经国家有关部门鉴定检验认证的产品。严禁使用散装食用油。肉类必须经过检疫。进购发票如实填写销售人详细居住地址、姓名。禁止进购无商标、无出厂日期、无厂名的假冒伪劣产品。
四、食堂及仓库内外,必须保持清洁卫生,应采取必需的灭(防)蝇、防鼠、防其他有害昆虫措施。食堂的贮藏室内禁止贮放有毒有害物品。各操作间必须有相应的消毒、防腐、防尘、防蝇、防鼠、污水排放、垃圾存放等设施,严防食品污染。
五、禁止非食堂工作人员进入操作间和库房。严格食库专人专锁,学校食堂应有食监部门核发的《餐饮服务许可证》,所有从业人员要持有效健康证,新招从业人员必须经过体检,取得《健康证》后方可上岗。
六、食堂的设备和用具,符合国家卫生管理相关的卫生要求和安全要求。餐具消毒由专人负责,餐具每餐后都必须进行严格的洗刷和消毒。
七、保证所出售的食品卫生安全。完善食品留样制,不采购过期、霉烂、变质或不新鲜的食物和三无产品原料;四季豆类、野生菌类、出芽洋芋、青西红柿等蔬菜坚决不进入食堂;不出售凉菜和剩菜剩饭,不加工或使用感官状异常的食品和原料。禁止向师生出售腐变过期食品及国家明令禁止的带毒带污染的食品。
八、加强对食堂工作人员的管理,严格奖罚制度。定期组织食堂工作人员学习有关制度和规定及食品加工常识,并留有记录。建立学校食堂食品安全管理台帐。
九、接受和配合上级教育行政部门或食品监督部门对本单位的食品卫生进行检查监督,如实提供有关情况,并对提出的整改意见认真落实。
十、发生学生食物中毒事件,要立即上报并保护好现场,不得隐瞒。凡违反国家政策法规的,由行政执法部门依法处理。凡造成后果的,由国家司法机关追究责任人所有民事及刑事责任。
食堂管理委员会成员是食堂安全的主要责任人,对食堂的安全负全部责任,必须严格执行以上各条规定。
xxx食堂管理委员会
20xx.03.17
质量安全承诺书 篇10
我公司承诺姑苏公馆项目按照国家规定、合同要求支付农民工工资,无拖欠农民工工资现象,如果发生违反规定拖欠或克扣农民工工资行为,造成农民工上访,本单位愿意接受人力资源社会保障、建设、公安等部门依照有关规定作出的处理和处罚决定。
单位名称: (盖章)
法定代表人或委托人:(签字)
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