大学生安全承诺书

时间：2023-02-06 10:43:51 承诺书我要投稿

大学生安全承诺书(通用15篇)

　　在社会一步步向前发展的今天，很多地方都会使用到承诺书，承诺书具有完全自愿的特点。相信许多人会觉得承诺书很难写吧，以下是小编为大家整理的大学生安全承诺书，希望对大家有所帮助。

大学生安全承诺书(通用15篇)

大学生安全承诺书1

　　尊敬的家长同志：

　　学生是家庭的希望，祖国的未来，与学校共同教育好您的孩子是家长应尽的责任和义务;让每一个学生都健康成长，早日成为国家栋梁，也是学校和家长共同的愿望。

　　安全重于泰山，是学校工作的重中之重。为切实保障广大师生的`生命安全和财产安全，为青少年健康成长创造良好的环境，学校特与家长签订学生人身安全保护承诺书。

　　一、家长应配合学校经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，并进行安全演练，使其具有一定的安全意识和安全防范能力，做到警钟长鸣。

　　二、天气渐热，家长应严禁学生不到池、塘、湖、河、江、水库等有危险的地方洗澡、或玩水，不准学生私自去参加游泳活动，以防溺水事故的发生。

　　三、对父母外出打工的留守儿童，家长更应妥善安排，委托监护人做好学生的安全、学习、生活等工作。

　　四、家长要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防触电、防煤气中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等。防食物中毒，少吃零食，不吃过期霉变腐烂食品。严禁乘坐三无车辆。确保学生的一切人身财产安全。

　　五、教育学生放学、上学途中不绕道，放学后要及时回家，不到网吧上网(双休日家长更应注意)、不到建筑工地或其他危险地方玩耍，不单独外出远行。

　　六、家长应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩.不许学生带管制刀具上学。如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因违纪情况造成人身伤害的，一切经济损失由其监护人负责。

　　七、家长要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，有事要请假，事毕要销假，学生不能请假的由家长代请，如果未履行请假手续学生又没到校上课，私自外出购物、上网、就餐等，所发生的一切事故，学校不负任何责任，责任由父母或监护人承担。

　　八、学生早上7点30分后到校，下午放学后应立即回家。中午不允许学生离校。放学和上学父母或其他监护人要负责监管或接送，保证学生路途安全，在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其监护人负责。若上放学时遇恶劣天气(如暴风雨、冰雹等)或自然灾害，学生应听家长和老师的临时安排。

　　九、家长应做好与学校的联系和沟通，将联系电话准确无误的告诉班主任，以便和您及时取得联系。形成学校、社会、家庭三结合的教育网络。对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的安全。如学生在校生病或遇意外事故造成伤害，家长应在接到老师通知后及时接学生送医院治疗。

　　十、家长要支持学生参加人身平安保险。

　　谢谢合作!

　　学生签名：

　　家长(或监护人)签名：

　　班主任签名：

大学生安全承诺书2

　　平安是家庭和睦的幸福之本，是健康成长的快乐之源，是参与一切社会活动的重要保障，身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境，提高自身安全防范意识，在认真学习了教育部《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、《学生伤害事故处理办法》及《学生手册》等有关内容后，本人作出如下承诺：

　　1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力，学会使用简单的消防灭火设施，掌握基本的逃生救助方法。

　　2、遵守大学生行为准则，不在公共场所赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄及参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。

　　3、遵守校内作息时间，尊重他人隐私，尊重各地方、民族同学的风俗和生活习惯。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火，不在蚊帐内使用蜡烛。

　　4、不使用违章电器，不违章使用电器。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表；不在宿舍内存放或使用大功率电器（电饭锅、热得快、电热毯等），不在被褥内对电器充电。在使用电器（含充电器）时，必须做到“人走电关”。不在楼道内堆置物品，保持消防通道的畅通。

　　5、不在宿舍内打球、嬉戏、大声喧哗，不使用大功率音响。不在校内饲养猫、狗等宠物。

　　6、妥善保管个人贵重物品，不在宿舍存放大量现金，不在宿舍内经商。按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，未经学校批准不校外住宿。

　　7、养成健康的`上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。

　　8、户外活动时不攀爬高处、不在非游泳场地戏水，不到险要的地方玩耍。参加体育活动时，正确的使用运动设施，量力而行。在室内活动时，主动留意安全出口，不将身体探出窗体或阳台外。

　　9、遵守课堂纪律，积极维护教学秩序。操作实验设备遵守实验守则。参加实践、实习活动活动遵循实习活动要求，签署安全协议。日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。

　　10、遵循学校学籍预警制度，不故意拖欠学费和住宿费，遵守学校考试纪律的管理规定。

　　11、求职应聘不从事非法或不正当职业，不听信非正规广告，谨防上当受骗及人身意外伤害。

　　12、在外遵守交通规则，选择安全性高的交通工具出行，不乘坐“三无”车辆。

　　13、注意食品卫生安全，不吃“三无”包装的食品，不到无卫生保证的饮食场所就餐，不冒险尝试可能导致过敏及毒害的食物。自觉抵制毒品。

　　14、关心自身与身边同学的健康状态，身心出现健康问题或存在过往病史应及时向老师沟通，不瞒报病情。看病前往正规医院，不求助没有医疗资质的诊所或卫生站点。

　　15、发现或掌握可能导致生命财产损失的隐患或信息应及时向学校反映。

　　作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着“安全第一”的原则，尽力避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。

　　承诺人：

　　年月日

大学生安全承诺书3

　　出门前，学校已经给我进行了相关的安全教育。我郑重承诺严格遵守以下规定，规范自己的言行，外出期间严格遵守纪律。如遇意外伤害，由我负责，并承诺如下:

　　一、自愿参加本次活动，强化自我保护和自我防范意识，建立“安全第一”一想到。

　　二、在集体郊游活动中，保证遵守国家法律法规、企业或公司规章制度、学校规章制度，遵守社会公德，为人文明，讲文明话，做文明事，自觉维护学校和大学生形象。

　　三、尊重当地民俗风情，遵守景区管理规定，爱护自然景观和人文景观。

　　第四，自觉服从领导教师的.安排，服从指挥，服从管理；不要随便谈活动单位的相关问题。如有意见和建议，向领导老师提出，领导老师会反映。

　　五、按规定的时间和地点进行集体活动，不得单人不行动，发生事故及时向组长报告。

　　六、遵守安全教育会议提出的有关要求和规定；团结友爱，礼貌待人，尊师重道。

　　七、不喝酒闹事，不聚众和涉足娱乐场所，不进行攀岩、探险、未经许可在水中游泳等危险活动。

　　八、保证不擅自离开队伍，必须按时随队返回学校。

　　九、注意食品卫生，不吃过期、变质的食品和饮料等。，预防疾病。

　　十、无火进山，防止火灾。

　　十一、自愿承担因不遵守上述承诺或意外事故造成的一切后果。

　　本安全保证书一式两份。经学生本人签字确认后，一份由学生本人留存，另一份由活动主办方留存备查。

承诺人:xxx

　　日期:XX年XX月XX日

大学生安全承诺书4

　　我是_______师范大学________学院学生。

　　一、为了使自己在实践中受教育、长才干，根据教学计划要求，通过（学院或本人）联系，在_______年_______月_______日至_______年_______月_______日期间，我自愿到从事实习活动。

　　二、在上述实习活动期间，我向本人所在学院承诺：

　　1．严格遵守学校关于实习的规定，完成各项实习任务。

　　2、服从实习单位安排，遵守实习单位纪律，不迟到、不早退，善始善终；谦虚做人，勤奋做事，为学院争光。

　　3．认真学习总结，如实填写各种实习表格，诚恳接受实习单位评议。

　　4．保证注意个人人身安全和财物安全，避免意外事故发生。

　　三、若我不能履行第二条中的各项承诺，导致实习不能继续进行、实习任务不能完成，或者发生安全等意外事故，由我自行承担责任。

　　四、本承诺一式两份，学院、学生各一份。

____________

　　________年________月________日

大学生安全承诺书5

　　本人申请校外租房，现做以下承诺：

　　1、校外租房期间做好安全防范和自我保护，在上、下学途中，如发生安全事故由本人自负，与学校无关；

　　2、遵守学校规章制度，自觉参加集体活动，做到不迟到早退；

　　3、校外租房期间，家长承担校外租房学生的校外监管责任。

　　我们已听清或认真阅读并正确理解了以上内容。

　　学生签名：

　　时间：

　　家长签名：

　　时间：

　　（此表学院学工办留存）

大学生安全承诺书6

　　一、本人申请理由及所提供的相关材料客观真实，没有弄虚作假，没有任何申请理由以外的其他企图。

　　二、自觉遵守国家法律法规和社会公德、遵守学校的各项规章制度，不做危害社会、损害他人的'事情，不从事任何损害学校形象的活动，自觉维护大学生良好形象。

　　三、按时到校上课和参加学校、学院、班级的各项活动，服从学校安排，听从组织指挥。已经明确知道学校规定，在进行综合素质测评时，外宿学生作息规范得分和早读、早锻炼成绩最高标准只能按良好记。

　　四、自觉服从所在辖区的管理，加强人身和财产安全的自我保护，因校外住宿而引发的一切人身伤害、财产损失及由此引发的一切责任完全由学生本人及家长承担，学校不承担任何责任。

　　五、每月定期向所在学院学生政治辅导员汇报学习、生活等有关情况，愿意接受学校保卫处、学生处、学院等部门有关校外住宿情况的检查，若更改租住地点，将在三天内主动把新的租住住房协议交学院学工办、校学生处备案。

　　六、在批准外宿时间期满之前1个月内将主动向所在学院和校学生处申请期满之后的续住或返校住宿安排，及时向相关部门办理手续，延期不办理，愿意接受学校根据《浙江传媒学院学生处分办法》给予的相应处分。

　　七、本承诺书一式6份，学生、学生家长、学生所在学院、后勤管理处、校保卫处、校学生处各执1份。

　　承诺人：xxx

　　20xx年xx月xx日

大学生安全承诺书7

　　根据《教育部关于进一步加强学生公寓管理的若干意见》、《教育部关于切实加强学生住宿管理的通知》规定，学生因特殊情况需向学校申请自行在校外住宿的，为明确学生本人与学校的责任，并有利于学校对学生的管理，本人特作出声明，并向学校保证做到如下各方面：

　　一、本人因________原因自愿申请走读，此意愿已经与父母协商并获得了父母的同意。

　　二、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到不早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

　　三、走读期间保证自己的`人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。

　　四、走读期间，保证如实向校方提供个人住址等与学校正常教育教学相关的所有信息以及变更信息。能够自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和有损学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自己保护意识。

　　五、一旦学校有要求，本人无条件返回学校住宿；

　　六、本人保证不会因走读耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

　　七、本人如有其他违反校规、校纪情况的，服从学校根据《富源学校高中部违纪学生处理办法》中的相应条款给予处罚。

　　家长（签字）：

　　学生（签字）：

　　20xx年xx月xx日

大学生安全承诺书8

　　为了维护学院正常的教学工作和生活秩序，加强和完善学生的日常管理，促进学生德、智、体、美全面发展。根据学院《学生手册》管理规定，结合我机电系实际情况，制定以下承诺：

　　1、尊敬师长，团结同学，按时上、下课，做到不迟到、不早退、不旷课，除生病等特殊事情与班主任请假外，否则自愿接受学院相关处分，绝无怨言。（附：旷课10学时以内，给予通报批评；旷课11～20学时，给予警告处分；旷课21～30学时，给予严重警告处分；旷课31～40学时，给予记过处分；旷课41～50学时，给予留校察看一年处分；旷课51学时以上，给予开除学籍处分。）

　　2、上课期间，做到专心听讲，认真做好笔记，积极配合任课老师各项教学内容。将手机调至关机或静音，严禁在课堂上接听、拨打电话（包括到教室外接听电话）。

　　3、凡教学计划安排的学生上课、上机、实验、自习，因故不能参加者，应事先自觉办理请假手续，并在假期满后及时销假。未经过请假擅自缺席者，按旷课论处（早自习按0。5节算，晚自习按

　　1。5节算）。请假半天以内由班主任批准，请假1～3天由系主任批准，请假一周以上由教务处备案，主管院长审批。

　　4、积极参加班级组织活动（如：班会等），若不能及时参加应事先向班主任请假打招呼，否则如有重大事件，关系到学生本人切身利益的通知，未能及时得知，以致出现一系列严重后果，由学生本人自己承担，与班主任、系、学院无关。

　　5、严格执行学院“四无一有”主题教育活动，无论校内还是校外，凡参与打架斗殴、偷盗等一系列违法违纪行为，除按相关国家法律规定处罚外，本人自愿接受开除学籍的'处理。

　　6、要求每位学生认真学习专业知识，自觉遵守学院各项规章制度，积极配合班主任工作，保质保量完成学业，积极参加就业、准备就业，做一名合格的大学生！

　　本承诺自签字之日起生效！

XXX

　　20xx年XX月XX日

大学生安全承诺书9

　　本人自愿参加长安大学20xx年大学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的`情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（XX年9月1日生效）。在社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：

　　1。本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；不擅自离队，不单独行动，不到险要地带游玩；严禁到水库塘坝等地游泳；注意饮食卫生。

　　2。本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担。

　　3。由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条1处理。

　　4。由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。

　　5。保持与辅导员、指导教师联系，出现意外或突发事件应及时汇报并与有关救援部门联系。

　　本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。

　　此责任书一式三份，学校、院（系）和学生本人各执一份。

　　学生签字：

　　家长签字：

　　20xx年xx月xx日

大学生安全承诺书10

　　学校有条件为学生提供住宿，为了学生的安全和学习、生活不受影响，不允许学生擅自在校外租房住宿。但因个人确有特殊情况，不能在学校公寓内住宿者，必须向学校提出申请并做出以下承诺：

　　一、在校外住宿纯属个人行为和需要。

　　二、本人在校外租房住宿是经家长同意的。

　　三、本人对学校的住宿管理要求知晓无疑。

　　四、本人愿意对校外租房所导致的一切后果负全部责任。

　　五、学校对校外住宿所发生的.学生人身安全和财产安全不承担任何责任。且对学校声誉和正常教学、生活秩序产生不良影响的学生，将追究其责任。

　　六、校外住宿期间每半月要向所在学院汇报情况，若发生重大事件时，必须及时向学校如实报告。

　　七、如实登记以下内容：

　　1、租房原因：xxx

　　2、详细住址：xxx

　　3、联系方式：xxx

　　4、是否同意承诺加强人身和财产安全的自我保护。

　　承诺人：xxx

　　20xx年x月x日

大学生安全承诺书11

　　本人由于_______原因，申请离校到单位，离校时间为_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，并承诺如下：

　　1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校；

　　2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师；

　　3、到岗两天内报告本人辅导员和毕业指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与本人辅导员或毕业指导教师保持联系；

　　4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动；

　　5、提高安全防范意识，因违章操作造成本人及单位人员发生人身事故或给用人单位的造成财产损失，由学生本人和单位协商解决；

　　6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人承担全部责任；

　　7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其它原因不能返校的，需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人身伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任；

　　8、学生实习期间，在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任；

　　9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的.安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任；

　　本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。

　　学院：_______

　　学号：_______

　　班级：_______

　　学生签字：_______家长签字：_______

　　院部签字（盖章）：_______

　　联系电话：_______联系电话：_______

　　_______年_______月_______日

大学生安全承诺书12

　　为了保证学生安全，进一步增强学生的.安全意识和自我保护意识，根据河北科技大学学生管理有关规定，要求全体学生必须严格遵守国家法律和学校管理规定，顺利完成学业，做合格大学生。从保障安全角度出发，全体学生要保证具体做到以下几点：

　　一、不擅自在校外租房、夜不归宿及在宿舍留宿外来人员。

　　二、自觉遵守作息时间、早读早操制度和宿舍管理规定，不违章用电。

　　三、同学交往要文明，行为举止要得体，乘车就餐要有序；注意保持校园和室内环境整洁，不乱贴乱挂、乱写乱画、乱蹬乱踏，不在校园内饲养宠物，不损坏公物。

　　四、增强安全意识，决不在食堂、宿舍或其他公共场所酗酒滋事、打架等，决不通宵上，影响学习。

　　五、决不在民心河区域进行玩耍、垂钓、游泳等任何危及自身安全的行为。做为河北科技大学的一名学生，我保证做到以上几点，履行个人承诺。

　　承诺人（签字）：

　　班长签字：

　　**年**月**日

大学生安全承诺书13

　　甲方（学院）：

　　乙方（学生）：

　　为维护全校学生正常的学习和生活秩序，切实加强对申请校外住宿走读的全日制本科学生管理，针对有特殊情况要求校外走读的全日制本科学生的实际情况，各学院与经申请同意的走读学生就其人身安全、法律责任、遵章守纪等问题签定承诺协议书。具体条款如下：

　　一．乙方承诺：

　　1．自觉遵守国家的法律法规；认真履行所在街道社区制定的有关公约和制度；履行社会公民道德规范，做文明大学生，自觉维护学校声誉。

　　2．增强安全防范意识，注意人身安全，保管好自己的财物，尤其注意交通、途中、饮食等环节上的安全。走读在外住宿期间本人的人身和财物安全上出现的一切问题和一切法律责任均由本人负全部责任。

　　3．认真遵守学校、学院制定的'一系列规章制度，自觉遵守《江苏科技大学全日制本科学生校外走读管理制度》；按要求完成学校、学院安排的教育、教学活动，修满规定学分。

　　4．自觉参加学校、学院、班级组织的各项活动，积极承担学院团委、学生会安排的各项工作。注意保持与班主任和同学的经常联系。

　　5．本人校外住址或联系电话有变动，将及时到学院登记，定期向班主任汇报情况（一月一次），保证有事能联系到本人，否则，若因此误事，责任自负。

　　二．违反承诺的处罚：

　　乙方如不认真履行本承诺协议内容，违反“承诺协议书”，甲方将按校纪校规予以相应的处分，同时甲方将有权无条件取消乙方走读资格。

　　三．本协议一式三份，甲方、乙方、学生处学生管理科各保存一份。

　　四．本协议有效期自申请走读之日起至学生毕业。如学生恢复集体住宿，协议有效期为申请走读之日起至学生恢复集体住宿之日。

　　甲方：（签名盖章）乙方：（签名）

　　乙方家长：（签名）

大学生安全承诺书14

　　本人因xx，寒（暑）假需在学校公寓住宿，时间从______年______月______日至______年______月______日，住宿期间本人承诺：

　　一、按照《河南科技大学学生安全教育及管理办法（试行）》严格要求自己，遵守学校的各项规章制度，遵守寒暑假住宿管理规定。服从管理，听从指挥。

　　二、坚决杜绝在外租房、擅自离校、泡网吧、夜不归宿、违章用电（不私拉乱扯电线、不违规使用电热器）、举止不雅等六种不安全、不守纪、不文明行为；

　　三、坚决做到不打架斗殴，不酗酒滋事，不使用蜡烛和酒精燃具，不在公寓内做炊事，不将出入证借予他人，不留宿非住校人员，自觉维护学生宿舍安全。

　　四、住校期间不在外住宿。若中途离校，必须向本负责人请假，并将出入证存放在公寓管理员处。假期结束，将出入证交回公寓管理部门。

　　五、积极防范，确保安全稳定：坚持重大事故及隐患报告制度，对于出现的事故及发现的事故隐患和不安全、不稳定的因素，及时报告公寓管理员、年级辅导员或学院主管领导，并积极采取得力措施协助处理。

　　以上各条，若有违犯，愿接受处罚。凡假期住校期间发生的`一切与本人有关的`责任事故，由本人承担全部责任，学校不承担任何责任。

　　承诺人：______

　　______年______月______日

大学生安全承诺书15

　　实习学生离校外出期间的人身安全和财务安全，事关社会和学校的安全与稳定，学校、学生本人及学生家庭都应对此各负其责，学生本人更是责无旁贷。为有效防范安全事故发生，提高安全意识，明确安全责任，加强自我管理，保证顺利完成实习，我承诺做到以下几点：

　　1、严格遵守中华人民共和国的.法律、法规，外出实习期间不做任何违法乱纪的事情。遵守所在单位的工作纪律、安全操作规程及有关规章制度。

　　2、严格遵守各项安全规定，加强安全防范意识，并对本人的人身和财产安全负责。实习期间做到：注意自己的人身和财产安全，防止不法侵害;注意交通安全;经常保持与家长、导师和辅导员联系。

　　3、严格遵守交通规则;严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所;不参与赌博、酗酒、传销，不滋事，不打架斗殴;不私自下河塘洗澡;避免与陌生人员交往，提高警惕，以防上当受骗;杜绝一切危险活动，以防意外事故发生，确保人身及财产安全。

　　4、如因违反上述规定所造成的一切有关个人的人身和财产安全的事故，完全由本人承担全部责任，与学校无关。

　　本《承诺书》于永州职业技术学院实习学生外出实习期间(含往返路途)有效，共一式二份，由学生本人、系部各持一份。

　　承诺人(本人签名)： ( 系班)

　　年月日

　　实习单位：联系电话：

　　学生家长阅后同意学生实习并自负安全责任签字：

　　年月日

　　实习学生家长联系人：联系电话：

　　系部辅导员确认后签字：年月日

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